Maglorius : Import du cahier de protocoles des urgences pédiatriques (Ambroise Paré, édition 2024)

2026-10-22T14:43:38Z

Import du cahier de protocoles des urgences pédiatriques (Ambroise Paré, édition 2024)

Nouvelle page

''Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.''

== DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ==

'''Définitions'''

* '''1er épisode''' de dyspnée sifflante = '''bronchiolite''' (!!! diagnostic différentiel ?).
* '''2ème épisode''' = bronchiolite ou [[Crise d’asthme|asthme]] / argumenter selon atopie / réponse B2
* '''3ème épisode''' = '''asthme''' de l’enfant < 3 ans.

'''S’orienter vers une bronchiolite'''

* '''Âge surtout < 1 an'''
* '''Période épidémique'''. '''Contage''' d’infection des VAS.
* '''Rhinopharyngite''' aiguë.
* Dyspnée aiguë '''expiratoire''' avec polypnée, signes de lutte.
* Auscultation : sibilants et/ou râles crépitants, silence si grave, '''frein expiratoire'''.
* Autres signes : fièvre souvent peu élevée, retentissement alimentaire +/- pondéral.

'''Ecarter un autre diagnostic selon les cas'''

* '''[[Insuffisance cardiaque aiguë|Insuffisance cardiaque]]''' = tachycardie, hépatomégalie, +/- souffle → myocardite.
* Toux quinteuse avec apnées cyanosantes → [[Coqueluche|coqueluche]].
* [[Détresse respiratoire]] aiguë brutale → [[Inhalation corps étranger|inhalation de corps étranger]] (âge > 6 mois).
* Signes préalables à l’épisode = encombrement bronchique, retard pondéral, stridor, 
→ laryngomalacie, malformation vasculaire, cardiopathie congénitale,…

'''Identifier des critères de gravité → indication(s) d’hospitalisation'''

* Liés au '''terrain''' : prématurité (< 34 SA et âge corrigé < 3 mois), âge < 2 mois, pathologie pulmonaire (dysplasie bronchopulmonaire, mucoviscidose), cardiopathie.
* Liés à la '''sévérité clinique''' : FR > 70 /[[Mort inattendue du nourrisson|min]] (après DRP), cyanose, SpO2 ≤ 92% AA, signes de lutte intenses, difficultés alimentaires (< 50% de la prise habituelle sur 3 prises successives).
* Liés aux '''capacités de surveillance''' de l’entourage : non compréhension des consignes de reconsultation, éloignement géographique d’une structure sanitaire.

'''Transfert en''' '''USI''' si : augmentation rapide de l’O2dépendance (notamment débit > 2L/min chez jeune nourrisson), polypnée extrême ou respiration irrégulière avec pauses / apnées, désaturations / bradycardies, sueurs, troubles de conscience.

'''Savoir quand prescrire des examens complémentaires'''

* '''Radiographie du thorax''' de face : '''à la prise en charge initiale''' si doute diagnostique, asymétrie auscultatoire, O2dépendance, fièvre avant 1 mois ou persistante > 5 jours, terrain cardiopulmonaire ; ou si '''aggravation secondaire''' en hospitalisation.
* '''Bilan biologique''' (NFS, CRP, ionogramme sanguin +/- GDS) : en cas de fièvre si âge < 1 mois, gravité de la détresse respiratoire et/ou du retentissement alimentaire.
* '''Virologie nasale''' (PCR) : en cas de doute diagnostique (quintes, [[Malaise du nourrisson|malaise]] cyanosant, + PCR coqueluche), avant 1 mois notamment si fièvre/rhinite, terrain à risque.

* '''Gaz du sang (veineux)''' : en cas de détresse respiratoire sévère avec épuisement faisant évoquer un transfert en soins intensifs (normes de pCO2 < 46 mmHg).

'''PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE 
'''

'''Mesures symptomatiques systématiques :'''

* '''DRP''' sérum physiologique avant repas et périodes de sommeil (éducation parents).
* '''Hydratation''' : proposer de l’eau ou du SRO en dehors des biberons en complément
* '''Alimentation ''': poursuite par voie orale (tire-lait si tétées difficiles) avec fractionnement des prises +/- épaississement du lait (bronchio légère) << nutrition entérale discontinue avec sonde oro- (< 3 mois) / naso-gastrique << hydratation IV (bronchio sévère). Surveillance poids 1/j et (re)prise alimentaire.
* '''Antitussifs contre-indiqués '''chez le nourrisson.

'''Indications des traitements inhalés et de la kinésithérapie :'''

* '''Nébulisations de salbutamol ''': Non indiquées en cas d’orientation ambulatoire. 
Indiquées en cas de critères d’hospitalisation, notamment si âge > 1 an et 2ème épisode. Modalités : salbutamol nébulisation sous > 6L/min d’O2, 1 dosette 2,5 mg (< 15 kg) toutes les 20 min. '''A ne poursuivre que si efficacité.'''
* '''Kinésithérapie respiratoire''' : chez l’enfant ayant un fort encombrement bronchique, aide à la surveillance ambulatoire. Contre-indiquée si détresse respiratoire sévère.

'''Autres traitements '''

* '''Antibiothérapie''' : en cas de sepsis, d’opacité radiographique fébrile. Modalités : amoxicilline (ou amox + acide clavulanique si < 6 mois), C3G si < 1 mois ou sepsis.
* '''Corticothérapie ''': pas d’intérêt démontré (forme systémique ou inhalée).

'''Chez l’enfant hospitalisé en pédiatrie générale''' :

* '''Mise en condition ''': proclive dorsal. Scope indispensable si nouveau-né, sévérité clinique, O2dépendance. Masque et ballon (branché à O2) prêts dans la chambre et VVP en cas de sévérité clinique. 
Constantes / 3-4-6H (concorder "au mieux" avec rythme d’alimentation +/- nébus).
* '''Oxygénothérapie''' : objectifs de SpO2 > 94% à l’éveil et > 90% en sommeil chez un enfant sans terrain cardiopulmonaire (pas d’O2 de « confort »). Modalités : lunettes nasales en 1ère intention (masque si ≥ 4L/min). Au-delà de 2L/min chez le jeune nourrisson → situation sévère. Epreuves régulières de sevrage si enfant stable.
* '''Eviter la transmission nosocomiale ''': lavage des mains, isolement respiratoire.

'''Quand autoriser un retour au domicile ?'''

* '''Etat clinique rassurant et stable''' : pas de détresse respiratoire sévère (persistance possible de signes de lutte et sibilants même après salbutamol), prises alimentaires correctes (âge < 6 mois : vérifier une prise aux urgences et surveiller 1-2H), SpO2 > 94% à l’éveil après plusieurs heures de sevrage (dont période de sommeil).
* '''Ordonnance de sortie''' : insister sur le traitement symptomatique (DRP, hydratation). Prescription de salbutamol par voie inhalée si efficacité prouvée, de kinésithérapie respiratoire uniquement en cas d’encombrement bronchique manifeste.
* '''Consignes de surveillance comprises''' par parents (fiche SAU ou HAS). Reconsulter si (ré)aggravation de l’état respiratoire, difficultés alimentaires, fièvre mal tolérée et/ou prolongée > 5 jours.

'''Situations d’extrême sévérité → appel senior, box déchoc, contact précoce avec USI/réa'''

* '''Oxygénothérapie ''': à haut débit et masque à haute concentration, quelle que soit la SpO2. But : pré-oxygénation en cas d’[[Arrêt cardio-respiratoire|ACR]].
* '''Caféine ''': en cas d’apnées (très jeune nourrisson). Voie IV. Dose de charge : 20 mg/kg de citrate de caféine IVL.
* '''Optiflow''' : à discuter chez NRS de 1 mois à 1 an, avec polypnée et signes de lutte correspondant à un score de Wood modifié entre 4 et 7, et dont le jeune âge et/ou le tableau clinique initial fait pressentir un risque d’aggravation et de recours à la VNI (!!! : sans retarder l’initiation de la VNI si critères d’emblée ou < 1 mois).

<blockquote>Matériel dans box déchoc unité D. Aide montage et protocole spécifique sur PedCRH. 
Débit initial : 2 L/kg/min (min 7 L/min, max 20 L/min habituellement). FIO2 adaptée.

Sonde gastrique systématique avec vidange préalable. Rééaluation à M30 et H1.
</blockquote>
* '''VNI ''': en cas d’épuisement respiratoire, de désaturation franche ou d’instabilité de SpO2. VS-PEP avec niveau de PEP à 6-7 cm d’H2O. Sonde gastrique systématique avec vidange préalable. Sédation souvent utile. Transfert en USI / réa.

'''!!! Si nécessité de remplissage vasculaire chez un nourrisson en grande détresse 
respiratoire / hémodynamique, rechercher avant / après une hépatomégalie.'''

'''Score de Wood modifié :'''

{| class="wikitable"
|-
! Signes
! 0
! 0.5
! 1
! 2
|-
| SpO2
| > 94%
| 90-94%
| > 90%sous O2
| ≤ 90% sous O2
|-
| Murmure vésiculaire
| Normal
| Discrètement

asymétrique

| Asymétrique
| Diminué ou absent
|-
| Wheezing/Crépitants
| Absent
| Minime
| Modéré
| Marqué
|-
| Tirage
| Absent
| Minime
| Modéré
| Majeur
|-
| Consciente
| Normale
| Agitation
| Altérée/somnolent
| Coma
|}

'''''Références'''''

''Bronchiolite, consensus. HAS 2019''

== Voir aussi ==
* [[Arrêt cardio-respiratoire]]
* [[Coqueluche]]
* [[Crise d’asthme]]
* [[Dyspnée laryngée]]
* [[Détresse respiratoire]]
* [[Inhalation corps étranger]]
* [[Insuffisance cardiaque aiguë]]
* [[Malaise du nourrisson]]
* [[Mort inattendue du nourrisson]]
* [[Urticaire, Anaphylaxie]]

{{Protocoles urgences pédiatriques}}
[[Catégorie:Protocoles des urgences pédiatriques]]
[[Catégorie:Respiratoire]]

Bronchiolite aiguë - Historique des versions

Maglorius : Import du cahier de protocoles des urgences pédiatriques (Ambroise Paré, édition 2024)

Maglorius : Import du cahier de protocoles des urgences pédiatriques (Ambroise Paré, édition 2024)