Maglorius : Import du cahier de protocoles des urgences pédiatriques (Ambroise Paré, édition 2024)

2026-10-22T14:43:38Z

Import du cahier de protocoles des urgences pédiatriques (Ambroise Paré, édition 2024)

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''Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024 (maj 2024). Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.''

'''Identifier une crise et repérer des critères de gravité'''

* '''Présentation clinique : 
- Chez l’enfant et l’adolescent :''' épisode de dyspnée expiratoire avec wheezing et/ou '''sibilants''', favorisés par les infections virales ou un allergène identifié.

<blockquote>- !!! chez le nourrisson < 1 an : bronchiolite si 1er épisode sifflant / crise d’asthme à envisager si 2nd épisode + atopie ou si 3ème épisode
</blockquote>
* '''Informations utiles ''': antécédents familiaux et personnels pneumologiques, atopie personnelle (eczéma, rhinoconjonctivite, allergie alimentaire) et au 1er degré, ancienneté de l’asthme, date du dernier épisode aigu, traitement de fond, facteur déclenchant, traitement d’urgence débuté au domicile.
* '''Facteurs de risque d’AAG''': ATCD d’hospitalisation en réa, allergies alimentaires, asthme instable, escalade thérapeutique < 7 jours (dont corticoïdes oraux).
* '''Evaluation de la gravité de la crise''' : PRAM, DEP si l’enfant est habitué à le faire.

[[Fichier:AP Crise-dasthme image23.png|vignette|centré|600px]]

[[Fichier:AP Crise-dasthme image24.png|vignette|centré|627px]]'''Score de PRAM'''

* '''PRAM entre 0 et 3 : crise non grave''' (recos SP2A 6-12 ans)
* '''PRAM ≥ 4 : crise grave''' (recos SP2A 6-12 ans)

<blockquote>'''!!! PRAM ≥ 8 : AAG'''
</blockquote>
'''Conduite thérapeutique urgente''' :

* '''Mise en condition ''': libération VAS (nourrisson : DRP), proclive dorsal ou position ½ assise. Scope cardiorespiratoire si sévérité. VVP si état cardiorespiratoire précaire.
* '''Oxygénothérapie''' : objectifs de SpO2 > 94% à l’éveil et > 91% en sommeil. Modalités : lunettes nasales < 3L/[[Mort inattendue du nourrisson|min]], MHC si > 6L/min.
* '''Bêta2-mimétiques de courte durée d’action''' (BDCA) : quel que soit le niveau de gravité. Voie inhalée. Molécule : salbutamol (''Ventoline'') 
- '''crise non grave – PRAM ≤ 3''' : salbutamol aérosol-doseur 100 μg 1 bouffée pour 2 kg de poids (max 10 bouffées) avec chambre d’inhalation, à répéter à 15 min selon. 
- '''crise grave – PRAM ≥ 4''' : salbutamol nébulisation sous > 6L/min d’O2, dose 2,5 mg si < 15 kg, 5 mg si ≥ 15 kg, toutes les 20 min (série de 3 sur 1H).
* '''Bromure d’ipratropium''' (''Atrovent'') : adjonction précoce aux BDCA en cas de crise grave. Dose : 0,25 mg si < 30 kg, 0,5 mg si > 30 kg.
* '''Corticoïdes oraux :''' indiqués en cas de crise grave. Voie orale. Prednisolone (''Solupred'') 1-2 mg/kg/j (max 20 mg chez < 2 ans, 30 mg chez 2-5 ans, 40 mg chez 6-11 ans, 50 mg au-delà).
* '''Antihistaminique per os :''' indiqué en plus du traitement inhalé si facteur déclenchant de la crise = allergène respiratoire
* '''Adrénaline IM : si réaction anaphylactique''' (cf protocole dédié). !!! crise d’asthme suite à allergène alimentaire/médicamenteux/hyménoptère = [[Urticaire, Anaphylaxie|anaphylaxie]]

'''Orientation de l’enfant'''

* '''Réévaluation à H1''' (après une 1ère série de 3 nébulisations) : 
- En cas de crise répondant bien aux BDCA (PRAM ≤ 3): RAD possible. 
'''- En cas de crise ne répondant pas aux BDCA''' (PRAM ≥ 4) : 2e série de BDCA + Bromure Ipratropium + CTC PO si non prescrits initialement + mise en UHCD; réévaluations répétées entre H2-H4. En cas de réponse incomplète : '''hospitalisation''', poursuite des nébulisations espacées de 3-4-6 heures et des corticoïdes oraux.

'''Situations de sévérité =AAG (1 critère suffit) : troubles de conscience, élocution hachée, troubles hémodynamiques, signes d’hypercapnie, polypnée majeure ou bradypnée / épuisement respiratoire, silence auscultatoire et/ou bronchospasme majeur persistant après 1ère série de B2, aggravation en cours de prise en charge → appel senior +/- réa'''

* '''BDCA ''': nébulisations '''en continu''' jusqu’à levée du bronchospasme
* '''VVP + bilan (GDS, ionogramme sanguin)'''
* '''Sulfate de magnésium''' '''IV'''. Dose : 40 mg/kg (max 2 g) dilués dans 100 mL de NaCl 0,9% IVL 20 min.
* '''Corticothérapie systémique''' : méthylprednisolone (''Solumédrol'') IV. Dose de charge 2 mg/kg IVL (max 60 mg), puis 0,5 mg/kg/6H IVL 20 min.
* '''Hydratation IV''' par soluté type B26 1L/m2/j
* '''Remplissage vasculaire''' : si instabilité hémodynamique (NaCl 0,9% 20 mL/kg, max 500 mL, en l’absence de signes d’[[Insuffisance cardiaque aiguë|insuffisance cardiaque]] : palper le foie avant et après remplissage !!!).
* '''Support ventilatoire (OHDN, PPC, VNI) : uniquement en USI/réanimation'''
* '''Appel REA si PRAM ≥ 8 et/ou critères de gravité persistants malgré intensification de la PEC, O2 > 3L/min avec besoins croissants, élévation capnie'''

<blockquote>ALGORITHME DE SYNTHESE
</blockquote>
{| class="wikitable"
|-
! colspan="3"| '''Evaluation de la gravité de la crise d’asthme'''
|-
| '''Non grave'''
| colspan="2"| '''Grave'''
|-
| '''PRAM H0 ≤ 3'''
| '''PRAM H0 entre 4 et 7'''
| '''PRAM H0 ≥ 8'''
|-
| '''Légère'''
| '''Modérée à Sévère'''
| '''AAG *'''
|}

{| class="wikitable"
|-
! '''* signes d’AAG'''
|-
| - troubles de conscience, élocution hachée 
- polypnée très élevée pour l’âge ou bradypnée 
- MV absent, silence auscultatoire 
- signes de lutte intense, expiration longue, ampliation faible / épuisement 
- SpO2 ≤ 90% ou cyanose 
- troubles hémodynamiques 
- tachycardie très élevée pour l’âge ou bradycardie 
- hypercapnie et/ou hypoxémie profonde, et/ou nécessité d’une assisance ventilatoire
|}

{| class="wikitable"
|-
! colspan="3"| '''Traitement initial'''
|-
| '''Non grave'''
| colspan="2"| '''Grave'''
|-
| '''PRAM H0 ≤ 3'''
| '''PRAM H0 entre 4 et 7'''
| '''PRAM H0 ≥ 8'''
|-
| ½ assis 
B2 chambre

1 nébulisation +/- ''à renouveler''

| ½ assis 
B2 +/- Ipratopium ''3 nébus sur 1h'' 
CTC oraux

O2 si SpO2 ≤ 94%

| Scope – ½ assis 
B2 + Ipratopium ''3 nébus'' 
CTC oraux

O2 systématique 
+/- VVP 
+/- Sulfate Mg 
Appel senior 
+/- Contact réa

|}

{| class="wikitable"
|-
! colspan="3"| '''Réévaluation de la gravité de la crise à H1'''
|-
| '''PRAM H1 ≤ 3'''
| '''PRAM H1 entre 4 et 7'''
| '''PRAM H1 ≥ 8'''
|-
| RAD si réponse au traitement (hors AAG initial)
| Scope – UHCD 
+/- VVP 
B2 + Ipratopium ''3 nébus sur 1h 
''O2 si SpO2 ≤ 94% 
CTC oraux (si non reçus)

+/- Sulfate Mg si aggravation

| Scope – UHCD 
VVP (+ GDS) 
B2 ''continu''

O2 systématique 
CTC oraux (si non reçus) Sulfate Mg (si non reçu)

Appel senior 
Contact réa

|}

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2"| '''Réévaluations répétées + H2 et H4'''
|-
| '''PRAM H4 ≤ 3'''
| '''PRAM H4 ≥ 4'''
|-
| RAD si réponse au traitement et Sulfate Mg non utilisé
| Hospitalisation 
Transfert USI/réa si non réponse au traitement, PRAM ≥ 8, aggravation clinique avec épuisement respiratoire, 
O2 > 3L/min avec besoins croissants, élévation de la capnie
|}

''' 
Savoir quand prescrire des examens complémentaires'''

* '''Radiographie du thorax''' face : en cas de 1er épisode (préférable à distance de la crise), de fièvre associée (surtout si mal tolérée et/ou depuis > 3 jours), d’anomalies auscultatoires (crépitants localisés, asymétrie) persistantes après nébulisations, 
de signes cliniques de sévérité, de doute diagnostique.
* '''Gaz du sang (veineux)''' : en cas de [[Détresse respiratoire|détresse respiratoire]] sévère avec épuisement faisant évoquer un transfert en réanimation (normes de pCO2 < 46 mmHg).
* '''Autres''' : NFS/CRP en cas de sepsis, virologie nasale si comorbidités ou AAG.

'''Autres traitements '''

* '''Antibiothérapie''' : rarement indiquée même en cas de crise grave ou fébrile ; à discuter si foyer radiographique. Modalités : amoxicilline ou macrolide (cf. chap. [[Pneumonie aiguë|Pneumonie]]).
* '''Kinésithérapie respiratoire ''': pas d’indication.

'''Quand autoriser le retour au domicile ?'''

* '''Etat clinique rassurant et stable''' : PRAM ≤ 3, DEP > 70% théorique (si faisabilité), SpO2 > 94% à l’éveil après plusieurs heures de sevrage (dont période de sommeil).
* '''Ordonnance de sortie''' : 
- salbutamol aérosol-doseur 100 μg 2 bouffées (< 6A) / 4 bouffées (> 6A) - 4 à 6 fois/jour dans ch d’inhalation, pdt 7 jours et/ou jusqu’à résolution des symptômes. 
- corticoïdes oraux pour 3 à 5 jours au total 
- traitement de fond à poursuivre et prévoir une réévaluation avec le médecin référent.

<blockquote>Introduire un ttt de fond (3 mois minimum) au décours d’ une crise grave si l’enfant n’en avait pas. 
- Arrêt de sport de 2 semaines en cas de crise grave
</blockquote>
* '''Consignes de surveillance'''. Reconsulter si (ré)aggravation de l’état respiratoire.

<blockquote>Consultation du médecin traitant dans les 7 jours après le passage au SAU (réévaluation/ETP, indispensable si 1ère crise) et entre 1-2 mois après la crise (évaluation globale de la maladie asthmatique)
</blockquote>
* Remettre le '''plan d’action'''. '''Education thérapeutique''' aux techniques d’inhalation. 
''Mémo.'' Case « bouffées ... » : < 6 ans : mettre entre 2 et 6 bouffées (moduler selon âge et gravité de l’asthme), > 6 ans : entre 4 et 8 bouffées (à moduler idem), > 14 ans : entre 6 et 10 bouffées (à moduler idem). Case « corticoïdes oraux » : ne pas dépasser la dose max selon âge (20 mg chez < 2 ans, 30 mg chez 2-5 ans, 40 mg chez 6-11 ans, 50 mg au-delà).

'''Prévoir le suivi d’un enfant ayant eu une crise d’asthme sévère'''

* '''Le plus souvent :''' suivi assuré par le '''médecin traitant''' (pédiatre, généraliste).
* '''Quand adresser à un pneumopédiatre ?''' '''Nourrisson / jeune enfant''' : si terrain particulier (prématurité,), signes d’alerte évocateur d’un autre diagnostic, non-contrôle malgré un traitement de fond bien conduit (éventuelle indication à des nébulisations au domicile et/ou une enquête paraclinique plus large). '''Enfant et adolescent ''': en cas de non-contrôle, au décours d’un AAG.

''' 
'''

'''POINTS IMPORTANTS SUR LA PRISE EN CHARGE AU LONG COURS. 
'''

'''Conforter la réalité du diagnostic d’asthme'''

* '''S’assurer de l’absence de signes d’alerte clinique''' : terrain (prématurité, cardiopathie connue, déformation thoracique), précocité du début, absence d’intervalles libres entre les exacerbations avec signes intercritiques (stridor, cornage, dyspnée aux 2 temps, wheezing, bronchorrhée, fausses routes), signes extra-respiratoires (souffle cardiaque, cassure pondérale, diarrhée chronique, infections ORL bactériennes fréquentes).
* Être certain de la '''normalité du cliché thoracique''' (en dehors de signes de distension).

'''Evaluation de la sévérité de la maladie asthmatique'''

* Paramètres de '''« contrôle » ''': pas de symptôme diurne/nocturne, pas de recours aux B2, activité physique normale, pas d’absentéisme, pas de recours aux soins pour asthme.
* '''Vérifier''' : '''observance''', '''techniques d’inhalation''', '''éviction d’un allergène identifié'''.

'''Arsenal thérapeutique de 1ère intention à connaître :'''

* '''Corticoïdes inhalés''' (CI) = base du traitement de fond, à partir du palier 2. Voie inhalée. Principales molécules : fluticasone (''Flixotide''), béclométhasone (''Bécotide, Béclospin''), budénosonide (''Pulmicort''). Doses fonction du degré d’asthme (et de l’âge).
* '''Bronchodilatateurs de longue durée d’action''' (BDLA) : indiqués à partir du palier 3, en association à un CI. Voie inhalée. AMM ≥ '''4 ans'''. Molécules : salmétérol et formotérol. '''Associations''' combinant CI et BDLA : fluticasone-salmétérol (''Sérétide''), budésonide-formotérol (''Symbicort''), fluticasone-formotérol (''Flutiform,'' après 12 ans).
* '''proposition au SAU si besoin introduction d’un ttt de fond :'''
** '''< 4 ans :''' FLIXOTIDE 50 µg 2 bouffées matin et soir avec chambre d’inhalation + masque facial
** '''> 4 ans :''' SERETIDE 50 µg 2 bouffées matin et soir avec chambre d’inhalation + masque / embout buccal

'''''Références :''''' GINA 2022. GRAAP 2007 (recommandations 2023 en cours). Recommandation SP2A 09/2024.

''' 
'''

== Voir aussi ==
* [[Bronchiolite aiguë]]
* [[Dyspnée laryngée]]
* [[Détresse respiratoire]]
* [[Inhalation corps étranger]]
* [[Insuffisance cardiaque aiguë]]
* [[Mort inattendue du nourrisson]]
* [[Pneumonie aiguë]]
* [[Urticaire, Anaphylaxie]]

{{Protocoles urgences pédiatriques}}
[[Catégorie:Protocoles des urgences pédiatriques]]
[[Catégorie:Respiratoire]]

Crise d’asthme - Historique des versions

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