Maglorius : Import du cahier de protocoles des urgences pédiatriques (Ambroise Paré, édition 2024)

2026-10-22T14:43:39Z

Import du cahier de protocoles des urgences pédiatriques (Ambroise Paré, édition 2024)

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''Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.''

'''Urgence thérapeutique''', 3 germes principaux en cause :

* Nourrisson : Pneumocoque, rarement streptocoque du groupe B (< 3 mois)
* A tout âge : méningocoque (risque de [[Purpura fébrile|purpura fulminans]])

== EVOQUER LE DIAGNOSTIC ==

* '''Chez le nourrisson fébrile''' : ''diagnostic difficile''

* Hypo ou hypertonie
* Fontanelle bombante
* [[Vomissements]] en jet +/- refus du biberon
* Somnolence ou troubles de conscience, [[Convulsions|convulsions]]
* Geignard, algique à la mobilisation, irritable, changement de comportement
* Troubles hémodynamiques
* Purpura

* '''Chez le grand enfant fébrile''' :

* [[Céphalées]], vomissements
* Photophobie, phonophobie
* avec raideur de nuque, signes de Kernig et Brudzinski
* Troubles hémodynamiques

* Purpura

Attention : si l’enfant est adressé par un médecin pour syndrome méningé, demander avis au senior si le syndrome méningé n’est pas constaté à l’examen clinique aux urgences.

== EVALUER LA GRAVITE ==

* Troubles hémodynamiques, +/- purpura extensif
* Troubles de conscience (Glasgow)
* Signes neurologiques : convulsions, déficit moteur

== FAIRE LA PL ET LE BILAN ==

* Urgence = prise en charge thérapeutique +++
* PL différée en cas de troubles hémodynamiques ou signes focaux persistants (antiobiothérapie +/- TDM cérébrale)
* 3 tubes : cyto-bactério, bioch, PCR entérovirus (à conserver au frigidaire)
* Valeurs normales du LCR :

{| class="wikitable"
|-
|
| '''Aspect'''
| '''Cellules'''
| '''Protéines (g/l)'''
| '''Glucose(mmol/l)'''
|-
| '''Nouveau-né'''
| Incolore ou Xanthochromique
| < 30-40
| 0,2 – 1,2
| 1,1 – 2,2
|-
| '''1 - 3 mois'''
| Incolore
| < 10
| 0,15 – 0,45
| 2,8
|-
| '''>3 mois'''
| Incolore
| < 10
| < 0,4
| Moitié glycémie
|}

NB : une PL hémorragique peut donner une cellularité et/ou une protéinorachie augmentées, d’interprétation difficile. Si doute, traiter à dose méningée. 
Si méningite avec direct négatif, demander : Ag solubles pneumocoque (voir bactériologiste).

* Bilan sanguin = glycémie, NFS, CRP, PCT, Ionogramme sanguin, Hémoculture '''(minimum 5 ml)'''
* '''Indications du TDM avant la PL ?'''
** Signe de localisation neurologique persistant
** Glasgow ≤ 11
** Crises convulsives focales ou généralisées si âge > 5 ans
** Crises convulsives hémicorporelles si âge < 5 ans

== DETERMINER SI LA MENINGITE EST BACTERIENNE OU VIRALE ==

2 '''Règles de décision clinique''' permettent d’aider à décider de l’indication ou non d’un traitement antibiotique. Elles doivent être utilisées avec prudence.

'''Attention !! Ces règles ne peuvent être utilisées en cas d’aspect toxique ou de purpura, PL traumatique, antibiothérapie préalable décapitante'''

'''En cas de méningite, indication de traitement antibiotique si 1 seul des critères suivants :'''

{| class="wikitable"
|-
! '''BMS = SCORE DE NIGROVIC'''

'''''Pediatrics 2002, Jama 2007'''''

! '''MENINGITEST®'''

'''''Arch Ped 2007, J Pediatr 2006'''''

'''''Arch Dis Child 2006'''''

|-
| CONVULSIONS
| CONVULSIONS
|-
| PNN sang > 10.000/mm3
| PCT > 0,5 ng/ml
|-
| Gram du LCR (+)
| Gram du LCR (+)
|-
| Protéinorachie > 0,8 g/l
| Protéinorachie > 0,5 g/l
|-
| PNN LCR > 1000/mm3
|
|}

Une '''surveillance de quelques heures''' est préconisée pour une suspicion de méningite virale en contexte épidémique (entérovirus). Si la tolérance symptomatique est bonne chez un enfant d’âge > 2 ans, une prise en charge ambulatoire peut être proposée selon les cas.

== TRAITEMENT ==

* '''URGENCE ABSOLUE'''

{| class="wikitable"
|-
! '''Indication'''
! '''Antibiotique'''
! '''Posologie'''
|-
| hémodynamique instable (AVANT la PL)

et/ou autres signes de gravité

avant résultat de PL si LCR trouble

| Cefotaxime

Ou Ceftriaxone

| 75 mg/kg IVL

100 mg/kg IVDL

|-
| Age < 3 mois
| Ajouter Gentamycine
| 5 mg/kg IVL
|}

* '''Après résultat de la PL :'''

{| class="wikitable"
|-
! '''Examen direct négatif'''
! '''Antibiotique'''
! '''Posologie'''
|-
| '''À tout âge'''
| Cefotaxime
| 200 mg/kg/j en 4 IVL
|}

{| class="wikitable"
|-
! '''Examen direct positif'''
! '''Antibiotique'''
! '''Posologie'''
|-
| '''Cocci G(+) (pneumocoque)'''
| Cefotaxime
| 300 mg/kg/j en 4 IVL
|-
| '''Cocci G(-)'''

'''(méningocoque)'''

| Cefotaxime

Ou Ceftriaxone

| 200 mg/kg/j en 4 IVL

75 mg/kg/j en 1 IVD

|-
| '''Bacille G(-)'''

'''Suspicion H.Influenzae'''

| Cefotaxime
| 200 mg/kg/j en 4 IVL
|-
| '''Surtout avant < 3 mois'''

'''Bacille G(-)'''

'''Suspicion E.Coli 
'''

| Cefotaxime

+ Ciprofloxacine 
les 5 premiers jours de ttt

| 200 mg/kg/j en 4 IVL

20 mg/kg/j IVL avant J7 
30 mg/kg/j IVL après

|}

'''Dose maximale journalière chez l’enfant :''' Cefotaxime : 12g Ceftriaxone : 4 g

* '''Autres mesures :'''

* '''Contact avec réanimateur pour discuter surveillance en milieu sécurisé les 24-48 premières heures'''
* Corticoïdes : indication si microbiologie orientant vers Haemophilus ou Pneumocoque (arrêter si un autre germe est finalement identifié)

<blockquote>Dexamethasone ('''Soludécadron'''®) 0,15 mg/kg/6 h à débuter quelques minutes après les premières doses d’antibiotiques et pendant 4 jours
</blockquote>
* Remplissage +/- drogues vaso-actives si [[Etat de Choc|choc septique]]
* Restriction hydrique non systématique : apports conventionnels et surveillance natrémie et diurèse pour dépister un SIADH
* Traitement des convulsions : en cas de crise

'''Ponction lombaire de contrôle :''' NON SYSTEMATIQUE, recommandée si :

- méningite à pneumocoque avec CMI > 0,5 mg/l

- méningite à germe atypique

- quel que soit le germe, si évolution non favorable à H48-H72, et absence d’anomalie expliquant l’échec sur l’imagerie cérébrale faite préalablement.

* '''Suite du traitement et durée'''

{| class="wikitable"
|-
! '''Bactérie, sensibilité'''
! '''Antibiotique'''
! '''Durée'''
|-
| '''Pneumocoque'''

CMI amoxicilline < 0,5 mg/l

CMI amoxicilline ≥ 0,5 mg/l

| Relai

'''Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 IVL'''

'''Cefotaxime''' 300 mg/kg/j

'''+ Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 IVL'''

| 10 – 14 jours
|-
| '''Méningocoque'''
| Cefotaxime 200 mg/kg/j

Ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j

| 4 – 7 jours
|-
| '''Haemophilus Influenzae'''
| Cefotaxime 200 mg/kg/j
| 7 jours
|-
| '''E. Coli'''
| Cefotaxime

+ Ciprofloxacine 5 jours

| 21 jours
|-
| '''Strepto B'''
| Amoxicilline 200 mg/kg/j

+ Gentamicine 7 mg/kg/j en 1 IVL 2-4 jours

| 14-21 jours
|}

* '''Prophylaxie de l’entourage si Méningocoque ou Haemophilus:'''

* Déclaration obligatoire à l’ARS
* Vaccin possible pour les sérotypes A, C, Y, W135 (vaccin conjugué de préférence)

* contre Méningo C à partir de 2 mois
* contre Méningo A+C+Y+W135 à partir de 12 mois (Nimenrix®> 12 mois, Menveo®> 24 mois)
* contre Méningo B si cas groupés

* Chimioprophylaxie :
** des sujets contacts (contact > 2h à < 1 mètre)
** précoce (24-48 heures), inutile au-delà de 10 jours
** Rifampicine (Rifadine) per os pendant 48 heures. 
Sirop 2,5 ml=50mg 
CI : hépatopathie, pilule, Allergie
*** Adulte gélule 300 mg : 600 mg x 2 / jour
*** Nourrisson / enfant : 10 mg/kg x 2 / jour
*** Nouveau-né : 5 mg/kg x 2 / jour

'''''Sources :'''''

''Conférences de consensus SPILF 2008.''

''Position du GPIP sur la prise en charge des méningites à pneumocoques de l’enfant en 2014. Arch ped 2014 ; 21 :681-682.''

''GPIP. Guide de prescription d’antibiothérapie en pédiatrie. 2016.''

''Guide pratique sur la conduite à tenir devant 1 ou plusieurs cas d’infection invasive à Méningocoque. DGS 2011.''

== Voir aussi ==
* [[Adénopathie cervicale aiguë]]
* [[Convulsions]]
* [[Coqueluche]]
* [[Céphalées]]
* [[Etat de Choc]]
* [[Fièvre du nouveau-né et de l'enfant]]
* [[Gale]]
* [[Infection urinaire]]
* [[Infections ORL]]
* [[Paludisme]]
* [[Pneumonie aiguë]]
* [[Purpura fébrile]]
* [[Syndrome de Kawasaki]]
* [[Tuberculose]]
* [[Vomissements]]

{{Protocoles urgences pédiatriques}}
[[Catégorie:Protocoles des urgences pédiatriques]]
[[Catégorie:Infectieux]]

Méningite bactérienne - Historique des versions

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