Maglorius : Import du cahier de protocoles des urgences pédiatriques (Ambroise Paré, édition 2024)

2026-10-22T14:43:37Z

Import du cahier de protocoles des urgences pédiatriques (Ambroise Paré, édition 2024)

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''Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.''

'''1 L’organisation et le fonctionnement du Service.'''

1.1. '''L’accueil des enfants.'''

Un service d’accueil et de traitement des urgences doit accueillir sans sélection 24h/24 tous les jours de l’année, toute personne se présentant en situation d’urgence, y compris psychiatrique, et la prendre en charge, notamment en cas de détresse ou d’urgence vitale (art 712-65 du Code de la santé Publique 765). Les termes « sans sélection » et « toute personne » indiquent clairement que '''''le service doit prendre en charge tout patient (ou famille) qui le souhaite, sans distinction d’âge ou de gravité de la situation.''''' Ceci s’applique aussi bien aux services d’urgences pédiatriques qu’aux services d’urgence « générale » qui sont soumis aux mêmes obligations. Si l’établissement n’est pas en mesure d’accueillir le patient parce qu’il ne dispose pas des compétences requises ou par manque de place disponible, il doit s’assurer de l’admission du demandeur de soins dans un autre établissement. L’établissement pourrait se voir reprocher une faute de service en cas de manquement à cette obligation (''arrêt du Conseil d’Etat 1er février 1985''). '''''L’organisation de la recherche de places disponibles revient à l’administration, en l’absence de disponibilité de l’équipe médicale.'''''

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<li>'''La régulation'''
<ol style="list-style-type: decimal;">
<li>'''Le triage : régulation à l’arrivée aux urgences'''</li></ol>
</li></ol>

Le flux des patients est très variable à l’accueil des urgences, entrainant un risque d’erreur de priorisation lors des pics d’affluence. Cette tâche, hautement stratégique, est habituellement confiée à une IAO, aidée d’un outil de tri élaboré dans le service. Certains symptômes d’allure psychiatriques ([[Agitation, contention|agitation]], stupeur) sont fréquemment cités comme sources d’erreurs diagnostiques potentielles.

<ol start="2" style="list-style-type: decimal;">
<li>'''La régulation téléphonique'''</li></ol>

La gestion des appels téléphoniques, de plus en plus nombreux aux urgences pédiatriques constitue pour les pédiatres un problème éthique, juridique mais surtout pragmatique. Les conditions de l’appel (brièveté de la communication, subjectivité des informations apportées par la famille, manque de disponibilité du praticien) rendent difficile une évaluation à distance de la situation d’un patient, souvent très jeune puisque près de 80% des appels concernent des enfants de moins de deux ans. Lorsqu’aux urgences, le pédiatre décroche le téléphone, il doit non seulement apprécier le degré d’urgence du cas qui lui est décrit mais également gérer lui même la mise en oeuvre de la décision prise, en cas de danger pour la vie de l’enfant. La responsabilité du médecin est engagée à double titre (non-assistance à personne en danger ou blessures involontaires). Le transfert systématique de tous les appels au centre 15 n’est pas une solution satisfaisante. Dans le service, nous proposons les solutions suivantes :

* Appel pour un enfant récemment vu aux urgences ou hospitalisé dans le service => prendre l’appel
* Appel pour un enfant suivi dans le service pour maladie chronique => prendre l’appel
* Appel pour un enfant non connu du service => prendre l’appel si possible, sinon orienter vers le centre 15.

'''''La réponse aux appels, lorsqu’elle est effectuée, l’est obligatoirement par un médecin (interne ou senior).'''''

* Proposer une consultation à l’issue de tout appel si la famille le souhaite
* S’assurer de la bonne compréhension des consignes données
* Consigner l’appel dans le dossier médical informatisé de l’enfant si connu

# '''Le devoir d’information et le recueil du consentement du patient ou des familles'''

Tout médecin ne peut prodiguer de soins sans l’accord préalable du patient, puisque tout acte est attentatoire à l’intégrité physique (loi 94-653 du 29 juillet 1994). Il est ajouté que l’accord ne peut être recueilli qu’après l’apport d’une information suffisante. Le droit français reconnaît des catégories d’incapables dont les mineurs de moins de 18 ans ; « il est obligatoire d’obtenir le consentement des parents ou du tuteur légal pour instituer des soins non urgents. Juridiquement, l’urgence constatée permet de déroger à la règle de l’information et du recueil de consentement parental : elle ne saurait pour autant écarter que « tout soit mis en œuvre pour avertir, informer et solliciter l’accord des patients avant tout geste médical ». L’avis de l’enfant doit être recueilli d’autant qu’il est apte à recevoir une information loyale et précise.

L’art 43 du CDM confie au médecin une mission morale et sociale fondamentale : «'' le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par l’entourage ''».

En situation d’urgence, le consentement ne peut être libre, éclairé et conscient, comme dans le cadre de la pratique non urgente. Dans ces conditions, le praticien s’enquiert de données sur l’enfant auprès de son entourage pour permettre d’adapter des décisions thérapeutiques. Les informations délivrées à la famille (voire à l’enfant) le sont dans un but d’explication et non dans le dessein d’obtenir un véritable consentement aux soins.

'''3. Responsabilité des internes'''

Au regard des règles relatives aux modalités d’exercice des internes et aux principes fondamentaux du Service Public hospitalier, c’est la responsabilité de l’établissement qui est susceptible d’être engagée à l’occasion d’un acte pratiqué par un interne. Cependant, ce principe ne doit pas faire oublier que la responsabilité personnelle de l’interne peut être recherchée même si elle demeure résiduelle.

* L’interne est un agent du service public hospitalier et bénéficie de ce statut par la participation au service public hospitalier de l’établissement au sein duquel il exerce ses fonctions. La lecture des dispositions qui régissent sa situation fait apparaître une réelle ambiguïté au regard des fonctions effectives qu’il exerce. Bien que non thèsé, il est fréquemment conduit, en pratique quotidienne, à se déterminer seul. Il exerce des fonctions de diagnostic et de soin. L’interne dispose d’un droit de prescription limité, bien qu’il ne soit fait aucune référence expresse à cette prérogative dans le ''décret du 10 novembre 1999''. L’élaboration du diagnostic se présente comme une prérogative de l’interne dans le cadre des soins qu’il dispense. L’interne comme tout praticien est soumis ''à l’art 32 et 33 du CDM'', rappelés plus haut.
* L’interne agit par délégation. Le décret du ''10 novembre 1999'' énonce, ''en son article 3'' que « l’interne exerce ses fonctions « ''par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève'' ». Il s’agit le plus souvent du chef de service. La jurisprudence a défini les circonstances dans lesquelles l’interne pouvait valablement recevoir délégation d’effectuer un acte. Il en résulte deux critères essentiels : le caractère courant de l’intervention et l’appréciation préalable des capacités de l’interne ; '''''« le praticien doit en effet s’être assuré au préalable que « l’autorisation ainsi donnée à son collaborateur n’est susceptible de porter aucune atteinte aux garanties médicales que les patients sont en droit d’attendre ».''''' L’urgence absolue est une situation dérogatoire.
* L’interne est responsable personnellement. Comme tout praticien, la responsabilité de l’interne peut être recherchée à titre personnel sans qu’il dispose de la faculté de se prévaloir de cette qualité d’agent public. Dans la majorité des cas, la responsabilité recherchée en matière d’indemnisation est celle de l’établissement sur le fondement d’une faute de service. A titre exceptionnel, l’action est dirigée contre l’interne et vise la faute personnelle. Le juge peut considérer que la gravité de la faute commise ne peut être rattachée au Service (notion de faute détachable). La jurisprudence a illustré cette situation rare dans les cas suivants : refus de se déplacer pour examiner un patient urgent, non-respect de protocoles établis de prise en charge de patient urgent.


=== 4. Situations particulières ===

# '''[[Refus de soins]]'''

Le praticien des urgences peut se trouver confronté dans le cadre de l’accueil et du traitement d’un enfant à un refus des parents qui risque de compromettre sa santé ou son intégrité personnelle. De sorte que l’article 375 du Code civil prévoit que « ''si la santé du mineur est en danger, des mesures d’assistance éducative peuvent être ordonnées par la justice''. L’article 28 du décret du 14 janvier 1974 ajoute que, dans cette hypothèse, le médecin responsable du service peut saisir le ministère public afin de provoquer les mesures d’assistance éducative lui permettant de donner les soins qui s’imposent.

Dans tous les cas, il faut donner une information claire et précise de la situation et des risques encourus, de préférence devant témoins, et s’assurer de sa compréhension.

Cependant on peut schématiquement distinguer deux situations différentes :

* '''la pathologie de l’enfant engage le pronostic vital ''': la sortie ne peut être accordée à l’enfant et sa famille, même si l’entourage a parfaitement compris les informations données. Le médecin doit ainsi s’opposer à la sortie de l’enfant, prévenir l’administration de l’établissement et le substitut du procureur.
* '''Le pronostic vital n’est pas engagé ''':

<ul>
<li><blockquote>Rédiger un écrit décrivant les complications et risques encourus avec précision, et le faire signer à la famille.</blockquote></li>
<li><blockquote>S’assurer de la continuité de soins, en rédigeant l’ordonnance justifiée par la pathologie de l’enfant, en prenant contact avec le médecin traitant et en organisant un contrôle clinique aux urgences.</blockquote></li>
<li><blockquote>Consigner l’état clinique du patient et des diverses précautions prises dans le dossier médical.</blockquote></li>
<li><blockquote>Faire remplir un formulaire de décharge au patient : si les parents le refusent, le rédiger et faire signer deux témoins</blockquote>
<ol style="list-style-type: decimal;">
<li>'''Sortie d’un mineur non accompagné'''</li></ol>
</li></ul>

Deux situations peuvent se présenter : l’enfant est venu seul aux urgences ou l’accompagnant de l’enfant a dû repartir en laissant l’enfant seul. La règle de principe est « ''que le père, la mère, ou le tuteur doivent être informés de la sortie du patient et que ces personnes doivent faire connaître à l’hôpital si le mineur peut ou non quitter seul l’hôpital ».'' (''décret du 14 jan 1974, art 63''). Lorsque les parents ont averti l’hôpital que l’enfant peut sortir seul, la situation ne pose pas de problème (accord mentionné par écrit sur le dossier médical). Lorsqu’il est impossible de savoir où les parents se trouvent et de les contacter, l’attitude de l’établissement dépend de l’âge du mineur, de son éloignement géographique et de son état de santé. Si le patient est trop jeune ou sa santé trop fragile pour envisager un retour sans danger, il faut hospitaliser l’enfant. Lorsque le mineur manifeste de façon déterminée sa volonté de quitter la structure des urgences, soit contre avis médical, soit avant que la famille prévenue ne soit arrivée ou que l’hôpital n’ait prévenu la famille, une attitude de fermeté s’impose ; « l’hôpital est tenu de garder l’enfant contre sa volonté et ce, jusqu’à l’arrivée des parents » (''lettre ministérielle du 3 mars 1972'').

'''4.3 Sortie à l’insu du service'''

Lorsqu’un jeune patient quitte l’hôpital sans prévenir et si les recherches entreprises pour le retrouver sont vaines, le responsable du service ou la direction de l’hôpital doit informer sans délai la personne titulaire de l’autorité parentale. Cette prise de contact permet de vérifier que le mineur est rentré chez lui ou chez un autre membre de sa famille. En l’absence de nouvelles, il est nécessaire, en liaison avec la famille, de prévenir la police. Un courrier doit être adressé aux parents du mineur afin de confirmer la fugue et de les aviser des dangers éventuels que le mineur court pour sa santé. Un procès verbal de sortie « à l’insu du service » doit être établi dans le dossier médical, mentionnant les circonstances de la sortie. Les dommages dont serait victime le mineur pourraient être de nature à engager la responsabilité de l’hôpital sur le fondement d’un manque de surveillance.

<ol start="4" style="list-style-type: decimal;">
<li>'''Signalement de l’enfant en danger'''</li></ol>

Les praticiens des urgences pédiatriques occupent un poste d’observation privilégié des maltraitances à enfants pouvant être l’objet d’un [[Signalement d'un enfant en danger|signalement]] aux autorités compétentes. Le silence ou l’absence d’intervention apparaît plus que jamais répréhensible et ce d’autant plus que le Code pénal (art 223-6) sanctionne « ''quiconque pouvant empêcher, par son action immédiate, sans risque pour lui ou les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle s’abstient volontairement de le faire ''». L’article 434-3 du Code pénal condamne « ''le fait pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d’atteinte sexuelle infligés à un mineur de 15 ans (….) de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives'' ». La mise en évidence de telles atteintes dans un Service d’Urgences ne doit pas cependant entraîner ipso-facto la dénonciation des faits aux autorités judiciaires. Les commentaires du Code de déontologie Médicale expliquent l’importance « ''d’agir avec prudence et circonspection ».'' Il peut être préféré une hospitalisation en tant que mesure de sauvegarde et de mise à l’abri du risque mais aussi comme un temps privilégié pour conduire une évaluation détaillée de la situation médicale et sociale.


= 4.5 Les certificats médicaux =

Les [[Certificats médicaux|certificats médicaux]] sont des actes destinés à constater ou interpréter des faits d’ordre médical. La responsabilité pénale, civile et disciplinaire du médecin est engagée à chaque fois qu’il accepte de rédiger un certificat médical.

* Les textes

Le CDM (art 76) rappelle que la rédaction des certificats médicaux est partie intégrante de l’exercice médical mais souligne que le médecin ne doit délivrer aucun rapport tendancieux ou certificat abusif (CDM, art 28), ni céder à des demandes abusives (CDM, art 50). Le Code pénal (art 441-8) punit sévèrement la rédaction de faux certificats ou de certificats de complaisance qui peut être considéré comme une complicité d’escroquerie (art 313-2). Les articles 413, 417-4 et 508 du code de sécurité sociale prévoient des sanctions sévères en cas de fausses déclarations.

* Les règles de rédaction

* Le certificat doit être justifié et doit servir une cause utile au patient (CDM, art 50)
* Le certificat doit être demandé par le représentant légal de l’enfant et remis en mains propres. Dans le cadre d’une réquisition, le certificat est remis aux autorités de police.
* Le médecin doit avoir personnellement examiné le patient.
* Le médecin doit être compétent quant au contenu rédactionnel du certificat.
* Le médecin reste juge de l‘opportunité de délivrance du certificat : '''''il n’encourt aucune sanction s’il refuse de délivrer un certificat non obligatoire'''.'' (CDM, art 35)
* Tout certificat rédigé dans le cadre d’une suspicion de [[Suspicion de maltraitance|maltraitance]] doit être validé et signé par le senior de garde

<blockquote>'''Le certificat''' doit comporter l’identification du médecin signataire et du sujet, la date de remise du certificat, les faits allégués sous la forme « ''me déclare avoir.. » '', les faits médicaux constatés de manière précises et sans ambiguïté, les conclusions précises ou nuancées, la personne à qui il a été remis, la signature du médecin. '''''Un double doit être conservé dans le dossier médical.'''''

Le certificat médical initial est la pièce fondamentale pour décider de la compétence du tribunal qui jugera le responsable de l’accident, des violences et voies de fait. La juridiction compétente est déterminée par la durée de l’ITT (incapacité totale de travail personnel). L’ITT ne correspond pas à un arrêt de travail : il s’agit du laps de temps pendant laquelle la victime ne pourra accomplir ou subira une gêne importante dans l’accomplissement des actes usuels de la vie (se laver, manger, s’habiller). En cas de blessure volontaire (code pénal art 222-11, 222-13), sur un mineur de 15 ans, ce qui constitue une circonstance aggravante, les mêmes peines seront encourues quelle que soit la durée de l’ITT.
</blockquote>
''' 
'''

== Voir aussi ==
* [[Agitation, contention]]
* [[Certificats médicaux]]
* [[Mémo posologies pédiatriques]]
* [[Refus de soins]]
* [[Signalement d'un enfant en danger]]
* [[Suspicion de maltraitance]]

{{Protocoles urgences pédiatriques}}
[[Catégorie:Protocoles des urgences pédiatriques]]
[[Catégorie:Organisation et responsabilité]]

Responsabilité médicale - Historique des versions

Maglorius : Import du cahier de protocoles des urgences pédiatriques (Ambroise Paré, édition 2024)

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