Hématurie

DEFINITION

>10 000 GR/ml d’urine (ou >10 /mm³)

Eliminer les fausses hématuries :

• cristaux d’urate chez le nouveau-né (couleur orangée)
• hématurie de « voisinage » : urétrorragie, méatite, vulvite
• BU (-)
  • colorants alimentaires (betterave, mûres, myrtilles…)
  • médicaments (rifampicine, métronidazole, vit B12)
• BU (+) sans GR sur ECBU
  • porphyries, hémoglobinurie et myoglobinurie, bilirubine

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Hématurie macroscopique → pathologie sous-jacente fréquente Hématurie microscopique → pas étiologie (dans 80 % des cas)

• ATCD personnel et familiaux :
  • infection urinaire
  • lithiase
  • glomérulopathie, HTA
  • surdité (Alport)
  • coagulopathie
• Caractéristiques hématurie :
  • Couleur :
    • brun coca (glomérulaire)
    • rouge ± caillots (urologique)
• Temps mictionnel :
  • début (urètre)
  • fin (vessie)
  • globale (rein)
• Voyage à l’étranger (bilharziose, BK)
• Traumatisme / Effort physique intense
• Prise médicamenteuse
• Syndrome hémorragique
• Examen clinique :
  • Poids (courbe)
  • TA+++
  • pâleur/éruption cutanée
  • arthralgies (PR, lupus/vascularites...)
  • œdèmes périphériques (glomérulopathies)
  • masse abdominale (polykystose, tumeur rénale, thrombose v. rénales)
  • fièvre
  • douleurs lombaires (PNA, lithiase)
  • OGE (balanite/vulvite)
• Rechercher d'autres saignements extériorisés

ORIENTATION ETIOLOGIQUE

Vasculaires	Glomérulaires	Interstitielles	Extra-rénales
souvent macroscopique	associé à protéinurie	associé à leucocyturie
-       Thrombose des veines rénales -       Syndrome du casse noisette -       Traumatisme (attention au rein unique)	-       GNA post-strepto -       GEM (lupus,…) -       GNRP (IRA organique, atteinte ORL +/- pulmonaire) -       Néphropathie à IgA : Alport (surdité), purpura rhumatoïde, maladie de Berger	-       Pyélonéphrite++ -       Néphrites interstitielles (AINS,…)	-       Vésicales : Cystite (virale, bactérienne, à éosinophile), bilharziose, tumeur -       Lithiase -       Hypercalciurie -       Troubles de coagulation -       Infarctus rénal (drépanocytose++)

ATTENTION : hématurie macroscopique récidivante ± HTA ± masse abdominale ⇒ rechercher néphroblastome

BILAN :

Initial systématique :

• BU : GR, protéines, GB / nitrites
• ECBU : décompte GR et GB et demander morphologie des GR
• présence d’acanthocytes > 10 %,  cylindres, un VGM moyen < 60 μm³ → probable origine rénale
• présence d’hématies de morphologie conservée + VGM normal → origine urologique
• Bilan sanguin : NFS-plaquettes, TP/TCA, Ionogramme sanguin + Urée/créatinine, albuminémie, protidémie, Calcémie/Phosphorémie
• Bilan urinaire : Ionogramme urinaire avec protéinurie sur échantillon, créatininurie et calciurie
• Imagerie : échographie rénale et des voies urinaires (sauf cystite).

En fonction du contexte :

• En période néonatale, toute hématurie doit faire suspecter une thrombose des veines rénales ⇒  échographie doppler rénal +++

• si suspicion maladie de système ou atteinte glomérulaire : FAN, C3 C4 CH50 et anticorps anti DNA,
• si surdité, hématurie familiale ou anomalies visuelles : Audiogramme/ consultation ophtalmo (champ visuel)
• si lithiase : Mg, Vit D, 25-OH, PTH, Ac urique sanguin et urinaire
• si suspicion de GNA post-streptococcique : TDR/ASLO
• si suspicion syndrome du casse-noisette ( Nutcracker syndrome) : recherche de compression de la veine rénale gauche entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure : échographie doppler, angioscanner

Indications de la ponction biopsie rénale :

• HTA
• syndrome néphrotique, protéinurie importante
• insuffisance rénale
• ATCD familiaux d’hématurie
• hématurie macroscopique >1 mois ou microscopique >12 mois (à discuter avec le néphrologue pédiatre)

PRISE EN CHARGE : selon étiologies ++

Se méfier des hématuries avec caillot, risque de rétention vésicale.

• Hématurie macroscopique isolée sans protéinurie, ni insuffisance rénale et écho normale : RAD avec conseils de reconsulter si fièvre, purpura, caillot, œdèmes, signes d’HTA ; et consultation néphrologique sans urgence pour suivi
• Hospitalisation si hématurie associée à :
  • HTA significative
  • protéinurie majeure
  • œdèmes ou insuffisance rénale
• GNA post-strepto sans IRA :
  • 7 à 10 jours post infectieux
  • Rechercher  foyer infectieux (TDR, impétigo, anite) et traitement par amoxicilline 50mg/kg/j 10 jours si foyer infectieux identifié.
  • Prise en charge le plus souvent ambulatoire avec suivi néphrologique.
  • Hospitalisation si IRA, HTA.
• Infections urinaires, syndrome néphrotique, purpura rhumatoïde (cf. protocoles)
• Bilharziose urinaire (Schistosomia haematobium) :
  • endémique Afrique, Madagascar, Moyen Orient
  • Elle se contracte par pénétration cutanée du parasite lors d’un contact avec une eau douce contaminée.
  • Hématurie indolore (terminale) et capricieuse.
  • Diagnostic parasitologique : mise en évidence des œufs dans les urines sur miction complète matinale (250ml), si possible après un effort (montée d’un escalier...).
  • Bilan d’extension :
    • Echographie abdominale et rénale.
  • Traitement par praziquantel Biltricide® 40mg/kg en 1prise sur 1j (max 600mg x 4)
  • La surveillance post-thérapeutique à 2, 6 et 12 mois en consultation néphrologique.
• Hématurie microscopique isolée (pas de diagnostic dans 80% des cas)
  • Contrôle à J7 et J15 : arrêt du suivi si normalisation / contrôle tous les 3 mois si persistance
  • ECBU, protéinurie et microalbuminurie sur créatininurie
  • Examen clinique avec pression artérielle 
  • Si persistance > 12 mois : BU chez les parents, bilan de lithiase, dosage du complément, FAN et anti-DNA, ANCA, échographie doppler rénale, discuter une cystoscopie
  • Si toujours isolée : hématurie idiopathique ou familiale bénigne (BU et PA tous les ans)

Bibliographie:

• Greenfield SP, Williot P, Kaplan D. Gross hematuria in children: a ten year review. Urology 2007;69:166-9.
• Pas à pas en pédiatrie : Hématurie microscopique et Hématurie macroscopique.
• Bergstein J, LeiserJ, Andreoli S. The clinical significance of asymptomatic gross and microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:353-5
• Stapelton FB. Asymptomatic microscopic hematuria: time to look the other way? Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:398-9