Hématurie

DEFINITION

>10 000 GR/ml d’urine (ou >10 /mm³)

Eliminer les fausses hématuries :

cristaux d’urate chez le nouveau-né (couleur orangée)
hématurie de « voisinage » : urétrorragie, méatite, vulvite
BU (-)
- colorants alimentaires (betterave, mûres, myrtilles…)
- médicaments (rifampicine, métronidazole, vit B12)
BU (+) sans GR sur ECBU
- porphyries, hémoglobinurie et myoglobinurie, bilirubine

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Hématurie macroscopique → pathologie sous-jacente fréquente Hématurie microscopique → pas étiologie (dans 80 % des cas)

ATCD personnel et familiaux :
- infection urinaire
- lithiase
- glomérulopathie, HTA
- surdité (Alport)
- coagulopathie
Caractéristiques hématurie :
- Couleur :
  - brun coca (glomérulaire)
  - rouge ± caillots (urologique)
Temps mictionnel :
- début (urètre)
- fin (vessie)
- globale (rein)
Voyage à l’étranger (bilharziose, BK)
Traumatisme / Effort physique intense
Prise médicamenteuse
Syndrome hémorragique
Examen clinique :
- Poids (courbe)
- TA+++
- pâleur/éruption cutanée
- arthralgies (PR, lupus/vascularites...)
- œdèmes périphériques (glomérulopathies)
- masse abdominale (polykystose, tumeur rénale, thrombose v. rénales)
- fièvre
- douleurs lombaires (PNA, lithiase)
- OGE (balanite/vulvite)
Rechercher d'autres saignements extériorisés

ORIENTATION ETIOLOGIQUE

Vasculaires	Glomérulaires	Interstitielles	Extra-rénales
souvent macroscopique	associé à protéinurie	associé à leucocyturie
- Thrombose des veines rénales - Syndrome du casse noisette - Traumatisme (attention au rein unique)	- GNA post-strepto - GEM (lupus,…) - GNRP (IRA organique, atteinte ORL +/- pulmonaire) - Néphropathie à IgA : Alport (surdité), purpura rhumatoïde, maladie de Berger	- Pyélonéphrite++ - Néphrites interstitielles (AINS,…)	- Vésicales : Cystite (virale, bactérienne, à éosinophile), bilharziose, tumeur - Lithiase - Hypercalciurie - Troubles de coagulation - Infarctus rénal (drépanocytose++)

ATTENTION : hématurie macroscopique récidivante ± HTA ± masse abdominale ⇒ rechercher néphroblastome

BILAN :

Initial systématique :

BU : GR, protéines, GB / nitrites
ECBU : décompte GR et GB et demander morphologie des GR
présence d’acanthocytes > 10 %, cylindres, un VGM moyen < 60 μm³ → probable origine rénale
présence d’hématies de morphologie conservée + VGM normal → origine urologique
Bilan sanguin : NFS-plaquettes, TP/TCA, Ionogramme sanguin + Urée/créatinine, albuminémie, protidémie, Calcémie/Phosphorémie
Bilan urinaire : Ionogramme urinaire avec protéinurie sur échantillon, créatininurie et calciurie
Imagerie : échographie rénale et des voies urinaires (sauf cystite).

En fonction du contexte :

En période néonatale, toute hématurie doit faire suspecter une thrombose des veines rénales ⇒ échographie doppler rénal +++

si suspicion maladie de système ou atteinte glomérulaire : FAN, C3 C4 CH50 et anticorps anti DNA,
si surdité, hématurie familiale ou anomalies visuelles : Audiogramme/ consultation ophtalmo (champ visuel)
si lithiase : Mg, Vit D, 25-OH, PTH, Ac urique sanguin et urinaire
si suspicion de GNA post-streptococcique : TDR/ASLO
si suspicion syndrome du casse-noisette ( Nutcracker syndrome) : recherche de compression de la veine rénale gauche entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure : échographie doppler, angioscanner

Indications de la ponction biopsie rénale :

HTA
syndrome néphrotique, protéinurie importante
insuffisance rénale
ATCD familiaux d’hématurie
hématurie macroscopique >1 mois ou microscopique >12 mois (à discuter avec le néphrologue pédiatre)

PRISE EN CHARGE : selon étiologies ++

Se méfier des hématuries avec caillot, risque de rétention vésicale.

Hématurie macroscopique isolée sans protéinurie, ni insuffisance rénale et écho normale : RAD avec conseils de reconsulter si fièvre, purpura, caillot, œdèmes, signes d’HTA ; et consultation néphrologique sans urgence pour suivi
Hospitalisation si hématurie associée à :
- HTA significative
- protéinurie majeure
- œdèmes ou insuffisance rénale
GNA post-strepto sans IRA :
- 7 à 10 jours post infectieux
- Rechercher foyer infectieux (TDR, impétigo, anite) et traitement par amoxicilline 50mg/kg/j 10 jours si foyer infectieux identifié.
- Prise en charge le plus souvent ambulatoire avec suivi néphrologique.
- Hospitalisation si IRA, HTA.
Infections urinaires, syndrome néphrotique, purpura rhumatoïde (cf. protocoles)
Bilharziose urinaire (Schistosomia haematobium) :
- endémique Afrique, Madagascar, Moyen Orient
- Elle se contracte par pénétration cutanée du parasite lors d’un contact avec une eau douce contaminée.
- Hématurie indolore (terminale) et capricieuse.
- Diagnostic parasitologique : mise en évidence des œufs dans les urines sur miction complète matinale (250ml), si possible après un effort (montée d’un escalier...).
- Bilan d’extension :
  - Echographie abdominale et rénale.
- Traitement par praziquantel Biltricide® 40mg/kg en 1prise sur 1j (max 600mg x 4)
- La surveillance post-thérapeutique à 2, 6 et 12 mois en consultation néphrologique.
Hématurie microscopique isolée (pas de diagnostic dans 80% des cas)
- Contrôle à J7 et J15 : arrêt du suivi si normalisation / contrôle tous les 3 mois si persistance
- ECBU, protéinurie et microalbuminurie sur créatininurie
- Examen clinique avec pression artérielle
- Si persistance > 12 mois : BU chez les parents, bilan de lithiase, dosage du complément, FAN et anti-DNA, ANCA, échographie doppler rénale, discuter une cystoscopie
- Si toujours isolée : hématurie idiopathique ou familiale bénigne (BU et PA tous les ans)

Bibliographie:

Greenfield SP, Williot P, Kaplan D. Gross hematuria in children: a ten year review. Urology 2007;69:166-9.
Pas à pas en pédiatrie : Hématurie microscopique et Hématurie macroscopique.
Bergstein J, LeiserJ, Andreoli S. The clinical significance of asymptomatic gross and microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:353-5
Stapelton FB. Asymptomatic microscopic hematuria: time to look the other way? Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:398-9