L'acné

Issu de Médecine de l'adolescence, Renaud de Tournemire, VG Editions, 2020

Article écrit par Renaud de TOURNEMIRE, Emanuel MAHE.

L'acné est une dermatose de "passage" quasi obligatoire à l'adolescence. Les traitements sont variés et efficaces. Il faut savoir les proposer à ceux qui n'osent pas le demander et à ceux, nombreux, à risque de cicatrices.

L'acné, y compris minime - ne pas oublier la dysmorphophobie plus intense à cet âge, peut être un handicap social majeur.

Explications à donner à l'adolescent :

Triade hyperséborrhée, rétention, inflammation

A l'adolescence, on observe une augmentation de certaines hormones (les androgènes) à l'origine d'une hyperproduction de sébum. Ce sébum épais et en excès, associé à une hyperkératose (épaississement de la couche cornée) de l'extrémité du canal, d'où sort le poil conduit à un "bouchon" puis un bouton (le comédon). Fermé, c'est un point blanc (ou microkyste) ; ouvert, un point noir (par oxydation du sébum et des cellules qui affleurent à la surface).

Pour aggraver le tout, une bactérie appréciant particulièrement le sébum (lipophile) et la rétention (anaérobie), habituellement inoffensive, se développe (Cutibacterium acnes, bactérie saprophyte). En dégradant les lipides du sébum, cette bactérie favorise les lésions inflammatoires à l'origine des papules, pustules et nodules.

Le traitement habituel associe donc des soins évitant la sécheresse cutanée pour limiter l'hyperséborrhée (crème "grasse"), des traitements anti-inflammatoires topiques, de la vitamine A locale ou systémique qui réduit la séborrhée, des antibiotiques par voie orale.

Maladie cutanée temporaire avec traitements suspensifs (excepté l'isotrétinoïne)

Les traitements ne fonctionnent que pendant la durée du traitement et ne sont efficaces qu'après 1 à 2 mois. Ils n'ont pas d'action sur le déséquilibre hormonal en cause qui peut durer plusieurs années.

La prescription d'isotrétinoïne, seul traitement définitif, est soumise à réglementation stricte du fait de ses effets secondaires (prescription initiale par un dermatologue, contraception et tests de grossesses mensuels obligatoires chez l'adolescente, bilan pré-thérapeutique et régulier).

Effets secondaires des traitements

• Peroxyde de benzoyle : effet irritant pouvant diminuer par un espacement de son application en début de traitement, décoloration des vêtements, photosensibilité.
• Rétinoïdes locaux : effet irritant pouvant diminuer par un espacement de son application en début de traitement, photosensibilité.
• Doxycycline : photosensibilité à 100 mg/j
• Isotrétinoïde orale : tératogénicité +++, chéilite, sécheresse cutanée, hépatite, arthralgie, myalgies, hyperlipidémie.

Attention aux idées fausses, aux remèdes ancestraux et aux ongles.

• Il n'y a pas lieu de recommande run régime alimentaire particulier dans l'objectif d'améliorer l'acné.
• Les études sur le tabac et le soleil sont contradictoires. Le tabac favoriserait cependant la sécrétion de sébum. L'exposition solaire a tendance à améliorer l'acné avec un risque de rebond de l'acné après les vacances. Le soleil favorise les cicatrices pigmentées résiduelles chez les phototypes sombres.
• Le dentifrice n'est pas un traitement de l'acné.
• Percer les boutons avec ses ongles augmente le risque de surinfection et de cicatrices.
• Le "savon" (type savon de Marseille) et les fonds de teint assèchent la peau et aggravent l'hyperséborrhée.

Divers

Attention aux acnés secondaires : acné dans le cadre d'un syndrome des ovaires polykystiques (associé à un trouble des cycle et un hirsutisme), acné médicamenteuse, acné induite par les huiles traditionnelles.

Traitement d'attaque

Acné très légère

• Quelques comédons ouverts ou fermés, dispersé et rares papules.
• Les rétinoïdes locaux (trétinoïne 0,05% ou adapalène 0,1 %) ou le peroxyde de benzoyle à 5 % sont recommandés en première intention.
• En cas d'échec à trois mois, on peut associer un rétinoïde et le peroxyde de benzoyle (ou utiliser l'Epiduo(R), combinaison d'efficacité encore supérieure mais non remboursée).

Acné légère

• Quelques comédons ouverts ou fermés, quelques papulo-pustules.
• Association d'un rétinoïde local et de peroxyde de benzoyle (ou Epiduo).
• En cas d'échec à 3 mois, poursuivre le traitement local et adjoindre de la doxycycline per os 100 mg/j.

Acné moyenne

• Nombreux comédons ouverts ou fermés, nombreuses papulo-pustules, maximum un nodule (induration > 5 mm).
• Soit association d'un rétinoïde local et de peroxyde de benzoyle
• Soit doxycycline per os 100 mg/j per os et association d'un rétinoïde local et de peroxyde de benzoyle
• En cas d'échec à 3 mois, isotrétinoïne orale à 0.5 mg/kg/j.

Acné sévère

• Nombreuses papulo-pustules, comédons et quelques nodules.
• Doxycycline 100 mg/j per os et association de rétinoïde et peroxyde de benzoyle.
• En cas d'échec à 3 mois, isotrétinoïne orale 0.5 mg/kg/j.

Acné très sévère

• Acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules.
• Isotrétinoïne orale. Débuter à demi-dose (0.25 mg/kg/j) pendant 15 jours avant de poursuivre à 0.5 mg/kg/j car risque d'aggravation initiale.

Traitement d'entretien sur peau non lésée

• Adapalène 0.1 % (1 j/2 ou tous les jours)

Un point sur la pilule

• La pilule oestro-progestative améliore l'acné mais ne peut pas être prescrite dans le seul but de traiter l'acné.
• En cas de besoin contraceptif (ou de façon obligatoire si prescription d'isotrétinoïne), on choisira une pilule oestroprogestative avec un progestatif de deuxième génération (lévonorgestrel). L'acétate de cyprotérone (Diane 35 (R)) ne doit plus être prescrite en raison de risques thromboemboliques augmentés.

Références

HAS 2015

Ordonnances types

Acnè très légère à légère

• Differine 0.1 % crème
  • Une application tous les soirs pendant 3 mois
  • A espacer tous les deux ou trois soirs si irritation importante
• Effaclar H La Roche Posay
  • Une application tous les matins

Acné moyenne à sévère

• Epiduo
  • Une application tous les soirs pendant 3 mois (attention ce traitement décolore le linge)
• Effaclar H La Roche Posay
  • Une application tous les matins
• Tolexine 100 mg
  • Un comprimé tous les jours pendant 3 mois, à prendre au milieu des repas.