Bronchiolite aiguë

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Définitions

• 1^er épisode de dyspnée sifflante = bronchiolite (!!! diagnostic différentiel ?).
• 2^ème épisode = bronchiolite ou asthme / argumenter selon atopie / réponse B2
• 3^ème épisode = asthme de l’enfant < 3 ans.

S’orienter vers une bronchiolite

• Âge surtout < 1 an
• Période épidémique. Contage d’infection des VAS.
• Rhinopharyngite aiguë.
• Dyspnée aiguë expiratoire avec polypnée, signes de lutte.
• Auscultation : sibilants et/ou râles crépitants, silence si grave, frein expiratoire.
• Autres signes : fièvre souvent peu élevée, retentissement alimentaire +/- pondéral.

Ecarter un autre diagnostic selon les cas

• Insuffisance cardiaque = tachycardie, hépatomégalie, +/- souffle → myocardite.
• Toux quinteuse avec apnées cyanosantes → coqueluche.
• Détresse respiratoire aiguë brutale → inhalation de corps étranger (âge > 6 mois).
• Signes préalables à l’épisode = encombrement bronchique, retard pondéral, stridor,
  

→ laryngomalacie, malformation vasculaire, cardiopathie congénitale,…

Identifier des critères de gravité → indication(s) d’hospitalisation

• Liés au terrain : prématurité (< 34 SA et âge corrigé < 3 mois), âge < 2 mois, pathologie pulmonaire (dysplasie bronchopulmonaire, mucoviscidose), cardiopathie.
• Liés à la sévérité clinique : FR > 70 /min (après DRP), cyanose, SpO2 ≤ 92% AA, signes de lutte intenses, difficultés alimentaires (< 50% de la prise habituelle sur 3 prises successives).
• Liés aux capacités de surveillance de l’entourage : non compréhension des consignes de reconsultation, éloignement géographique d’une structure sanitaire.

Transfert en USI si : augmentation rapide de l’O2dépendance (notamment débit > 2L/min chez jeune nourrisson), polypnée extrême ou respiration irrégulière avec pauses / apnées, désaturations / bradycardies, sueurs, troubles de conscience.

Savoir quand prescrire des examens complémentaires

• Radiographie du thorax de face : à la prise en charge initiale si doute diagnostique, asymétrie auscultatoire, O2dépendance, fièvre avant 1 mois ou persistante > 5 jours, terrain cardiopulmonaire ; ou si aggravation secondaire en hospitalisation.
• Bilan biologique (NFS, CRP, ionogramme sanguin +/- GDS) : en cas de fièvre si âge < 1 mois, gravité de la détresse respiratoire et/ou du retentissement alimentaire.
• Virologie nasale (PCR) : en cas de doute diagnostique (quintes, malaise cyanosant, + PCR coqueluche), avant 1 mois notamment si fièvre/rhinite, terrain à risque.

• Gaz du sang (veineux) : en cas de détresse respiratoire sévère avec épuisement faisant évoquer un transfert en soins intensifs (normes de pCO2 < 46 mmHg).

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Mesures symptomatiques systématiques :

• DRP sérum physiologique avant repas et périodes de sommeil (éducation parents).
• Hydratation : proposer de l’eau ou du SRO en dehors des biberons en complément
• Alimentation : poursuite par voie orale (tire-lait si tétées difficiles) avec fractionnement des prises +/- épaississement du lait (bronchio légère) << nutrition entérale discontinue avec sonde oro- (< 3 mois) / naso-gastrique << hydratation IV (bronchio sévère). Surveillance poids 1/j et (re)prise alimentaire.
• Antitussifs contre-indiqués chez le nourrisson.

Indications des traitements inhalés et de la kinésithérapie :

• Nébulisations de salbutamol : Non indiquées en cas d’orientation ambulatoire.
  

Indiquées en cas de critères d’hospitalisation, notamment si âge > 1 an et 2ème épisode. Modalités : salbutamol nébulisation sous > 6L/min d’O2, 1 dosette 2,5 mg (< 15 kg) toutes les 20 min. A ne poursuivre que si efficacité.

• Kinésithérapie respiratoire : chez l’enfant ayant un fort encombrement bronchique, aide à la surveillance ambulatoire. Contre-indiquée si détresse respiratoire sévère.

Autres traitements 

• Antibiothérapie : en cas de sepsis, d’opacité radiographique fébrile. Modalités : amoxicilline (ou amox + acide clavulanique si < 6 mois), C3G si < 1 mois ou sepsis.
• Corticothérapie : pas d’intérêt démontré (forme systémique ou inhalée).

Chez l’enfant hospitalisé en pédiatrie générale :

• Mise en condition : proclive dorsal. Scope indispensable si nouveau-né, sévérité clinique, O2dépendance. Masque et ballon (branché à O2) prêts dans la chambre et VVP en cas de sévérité clinique.
  

Constantes / 3-4-6H (concorder "au mieux" avec rythme d’alimentation +/- nébus).

• Oxygénothérapie : objectifs de SpO2 > 94% à l’éveil et > 90% en sommeil chez un enfant sans terrain cardiopulmonaire (pas d’O2 de « confort »). Modalités : lunettes nasales en 1^ère intention (masque si ≥ 4L/min). Au-delà de 2L/min chez le jeune nourrisson → situation sévère. Epreuves régulières de sevrage si enfant stable.
• Eviter la transmission nosocomiale : lavage des mains, isolement respiratoire.

Quand autoriser un retour au domicile ?

• Etat clinique rassurant et stable : pas de détresse respiratoire sévère (persistance possible de signes de lutte et sibilants même après salbutamol), prises alimentaires correctes (âge < 6 mois : vérifier une prise aux urgences et surveiller 1-2H), SpO2 > 94% à l’éveil après plusieurs heures de sevrage (dont période de sommeil).
• Ordonnance de sortie : insister sur le traitement symptomatique (DRP, hydratation). Prescription de salbutamol par voie inhalée si efficacité prouvée, de kinésithérapie respiratoire uniquement en cas d’encombrement bronchique manifeste.
• Consignes de surveillance comprises par parents (fiche SAU ou HAS). Reconsulter si (ré)aggravation de l’état respiratoire, difficultés alimentaires, fièvre mal tolérée et/ou prolongée > 5 jours.

Situations d’extrême sévérité → appel senior, box déchoc, contact précoce avec USI/réa

• Oxygénothérapie : à haut débit et masque à haute concentration, quelle que soit la SpO2. But : pré-oxygénation en cas d’ACR.
• Caféine : en cas d’apnées (très jeune nourrisson). Voie IV. Dose de charge : 20 mg/kg de citrate de caféine IVL.
• Optiflow : à discuter chez NRS de 1 mois à 1 an, avec polypnée et signes de lutte correspondant à un score de Wood modifié entre 4 et 7, et dont le jeune âge et/ou le tableau clinique initial fait pressentir un risque d’aggravation et de recours à la VNI (!!! : sans retarder l’initiation de la VNI si critères d’emblée ou < 1 mois).

Matériel dans box déchoc unité D. Aide montage et protocole spécifique sur PedCRH.

Débit initial : 2 L/kg/min (min 7 L/min, max 20 L/min habituellement). FIO2 adaptée.

Sonde gastrique systématique avec vidange préalable. Rééaluation à M30 et H1.

• VNI : en cas d’épuisement respiratoire, de désaturation franche ou d’instabilité de SpO2. VS-PEP avec niveau de PEP à 6-7 cm d’H₂O. Sonde gastrique systématique avec vidange préalable. Sédation souvent utile. Transfert en USI / réa.

!!! Si nécessité de remplissage vasculaire chez un nourrisson en grande détresse
respiratoire / hémodynamique, rechercher avant / après une hépatomégalie.

Score de Wood modifié :

Signes	0	0.5	1	2
SpO2	> 94%	90-94%	> 90%sous O2	≤ 90% sous O2
Murmure vésiculaire	Normal	Discrètement asymétrique	Asymétrique	Diminué ou absent
Wheezing/Crépitants	Absent	Minime	Modéré	Marqué
Tirage	Absent	Minime	Modéré	Majeur
Consciente	Normale	Agitation	Altérée/somnolent	Coma

Références

Bronchiolite, consensus. HAS 2019

Voir aussi

• Arrêt cardio-respiratoire
• Coqueluche
• Crise d’asthme
• Dyspnée laryngée
• Détresse respiratoire
• Inhalation corps étranger
• Insuffisance cardiaque aiguë
• Malaise du nourrisson
• Mort inattendue du nourrisson
• Urticaire, Anaphylaxie