Méningite bactérienne

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

Urgence thérapeutique, 3 germes principaux en cause :

• Nourrisson : Pneumocoque, rarement streptocoque du groupe B (< 3 mois)
• A tout âge : méningocoque (risque de purpura fulminans)

EVOQUER LE DIAGNOSTIC

• Chez le nourrisson fébrile : diagnostic difficile

• Hypo ou hypertonie
• Fontanelle bombante
• Vomissements en jet +/- refus du biberon
• Somnolence ou troubles de conscience, convulsions
• Geignard, algique à la mobilisation, irritable, changement de comportement
• Troubles hémodynamiques
• Purpura

• Chez le grand enfant fébrile :

• Céphalées, vomissements
• Photophobie, phonophobie
• avec raideur de nuque, signes de Kernig et Brudzinski
• Troubles hémodynamiques

• Purpura

Attention : si l’enfant est adressé par un médecin pour syndrome méningé, demander avis au senior si le syndrome méningé n’est pas constaté à l’examen clinique aux urgences.

EVALUER LA GRAVITE

• Troubles hémodynamiques, +/- purpura extensif
• Troubles de conscience (Glasgow)
• Signes neurologiques : convulsions, déficit moteur

FAIRE LA PL ET LE BILAN

• Urgence = prise en charge thérapeutique +++
• PL différée en cas de troubles hémodynamiques ou signes focaux persistants (antiobiothérapie +/- TDM cérébrale)
• 3 tubes : cyto-bactério, bioch, PCR entérovirus (à conserver au frigidaire)
• Valeurs normales du LCR :

	Aspect	Cellules	Protéines (g/l)	Glucose(mmol/l)
Nouveau-né	Incolore ou Xanthochromique	< 30-40	0,2 – 1,2	1,1 – 2,2
1 - 3 mois	Incolore	< 10	0,15 – 0,45	2,8
>3 mois	Incolore	< 10	< 0,4	Moitié glycémie

NB : une PL hémorragique peut donner une cellularité et/ou une protéinorachie augmentées, d’interprétation difficile. Si doute, traiter à dose méningée.
Si méningite avec direct négatif, demander : Ag solubles pneumocoque (voir bactériologiste).

• Bilan sanguin = glycémie, NFS, CRP, PCT, Ionogramme sanguin, Hémoculture (minimum 5 ml)
• Indications du TDM avant la PL ?
  • Signe de localisation neurologique persistant
  • Glasgow ≤ 11
  • Crises convulsives focales ou généralisées si âge > 5 ans
  • Crises convulsives hémicorporelles si âge < 5 ans

DETERMINER SI LA MENINGITE EST BACTERIENNE OU VIRALE

2 Règles de décision clinique permettent d’aider à décider de l’indication ou non d’un traitement antibiotique. Elles doivent être utilisées avec prudence.

Attention !! Ces règles ne peuvent être utilisées en cas d’aspect toxique ou de purpura, PL traumatique, antibiothérapie préalable décapitante

En cas de méningite, indication de traitement antibiotique si 1 seul des critères suivants :

BMS = SCORE DE NIGROVIC Pediatrics 2002, Jama 2007	MENINGITEST® Arch Ped 2007, J Pediatr 2006 Arch Dis Child 2006
CONVULSIONS	CONVULSIONS
PNN sang > 10.000/mm3	PCT > 0,5 ng/ml
Gram du LCR (+)	Gram du LCR (+)
Protéinorachie > 0,8 g/l	Protéinorachie > 0,5 g/l
PNN LCR > 1000/mm3

Une surveillance de quelques heures est préconisée pour une suspicion de méningite virale en contexte épidémique (entérovirus). Si la tolérance symptomatique est bonne chez un enfant d’âge > 2 ans, une prise en charge ambulatoire peut être proposée selon les cas.

TRAITEMENT

• URGENCE ABSOLUE

Indication	Antibiotique	Posologie
hémodynamique instable (AVANT la PL) et/ou autres signes de gravité avant résultat de PL si LCR trouble	Cefotaxime Ou Ceftriaxone	75 mg/kg IVL 100 mg/kg IVDL
Age < 3 mois	Ajouter Gentamycine	5 mg/kg IVL

• Après résultat de la PL :

Examen direct négatif	Antibiotique	Posologie
À tout âge	Cefotaxime	200 mg/kg/j en 4 IVL

Examen direct positif	Antibiotique	Posologie
Cocci G(+) (pneumocoque)	Cefotaxime	300 mg/kg/j en 4 IVL
Cocci G(-) (méningocoque)	Cefotaxime Ou Ceftriaxone	200 mg/kg/j en 4 IVL 75 mg/kg/j en 1 IVD
Bacille G(-) Suspicion H.Influenzae	Cefotaxime	200 mg/kg/j en 4 IVL
Surtout avant < 3 mois Bacille G(-) Suspicion E.Coli	Cefotaxime + Ciprofloxacine les 5 premiers jours de ttt	200 mg/kg/j en 4 IVL 20 mg/kg/j IVL avant J7 30 mg/kg/j IVL après

Dose maximale journalière chez l’enfant : Cefotaxime : 12g Ceftriaxone : 4 g

• Autres mesures :

• Contact avec réanimateur pour discuter surveillance en milieu sécurisé les 24-48 premières heures
• Corticoïdes : indication si microbiologie orientant vers Haemophilus ou Pneumocoque (arrêter si un autre germe est finalement identifié)

Dexamethasone (Soludécadron®) 0,15 mg/kg/6 h à débuter quelques minutes après les premières doses d’antibiotiques et pendant 4 jours

• Remplissage +/- drogues vaso-actives si choc septique
• Restriction hydrique non systématique : apports conventionnels et surveillance natrémie et diurèse pour dépister un SIADH
• Traitement des convulsions : en cas de crise

Ponction lombaire de contrôle : NON SYSTEMATIQUE, recommandée si :

- méningite à pneumocoque avec CMI > 0,5 mg/l

- méningite à germe atypique

- quel que soit le germe, si évolution non favorable à H48-H72, et absence d’anomalie expliquant l’échec sur l’imagerie cérébrale faite préalablement.

• Suite du traitement et durée

Bactérie, sensibilité	Antibiotique	Durée
Pneumocoque CMI amoxicilline < 0,5 mg/l CMI amoxicilline ≥ 0,5 mg/l	Relai Amoxicilline 200 mg/kg/j en 4 IVL Cefotaxime 300 mg/kg/j + Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 IVL	10 – 14 jours
Méningocoque	Cefotaxime 200 mg/kg/j Ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j	4 – 7 jours
Haemophilus Influenzae	Cefotaxime 200 mg/kg/j	7 jours
E. Coli	Cefotaxime + Ciprofloxacine 5 jours	21 jours
Strepto B	Amoxicilline 200 mg/kg/j + Gentamicine 7 mg/kg/j en 1 IVL 2-4 jours	14-21 jours

• Prophylaxie de l’entourage si Méningocoque ou Haemophilus:

• Déclaration obligatoire à l’ARS
• Vaccin possible pour les sérotypes A, C, Y, W135 (vaccin conjugué de préférence)

• contre Méningo C à partir de 2 mois
• contre Méningo A+C+Y+W135 à partir de 12 mois (Nimenrix®> 12 mois, Menveo®> 24 mois)
• contre Méningo B si cas groupés

• Chimioprophylaxie :
  • des sujets contacts (contact > 2h à < 1 mètre)
  • précoce (24-48 heures), inutile au-delà de 10 jours
  • Rifampicine (Rifadine) per os pendant 48 heures.
    

Sirop 2,5 ml=50mg
CI : hépatopathie, pilule, Allergie

• • • Adulte gélule 300 mg : 600 mg x 2 / jour
    • Nourrisson / enfant : 10 mg/kg x 2 / jour
    • Nouveau-né : 5 mg/kg x 2 / jour

Sources :

Conférences de consensus SPILF 2008.

Position du GPIP sur la prise en charge des méningites à pneumocoques de l’enfant en 2014. Arch ped 2014 ; 21 :681-682.

GPIP. Guide de prescription d’antibiothérapie en pédiatrie. 2016.

Guide pratique sur la conduite à tenir devant 1 ou plusieurs cas d’infection invasive à Méningocoque. DGS 2011.

Voir aussi

• Adénopathie cervicale aiguë
• Convulsions
• Coqueluche
• Céphalées
• Etat de Choc
• Fièvre du nouveau-né et de l'enfant
• Gale
• Infection urinaire
• Infections ORL
• Paludisme
• Pneumonie aiguë
• Purpura fébrile
• Syndrome de Kawasaki
• Tuberculose
• Vomissements