Purpura fébrile

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

Quelques règles « absolues » :

• Tout enfant fébrile doit être totalement déshabillé à la recherche d’un purpura

• Tout purpura fébrile doit être considéré comme un purpura infectieux potentiellement sévère et être rapidement évalué et surveillé au moins 4 heures après sa constatation. La plupart des causes sont pour autant bénignes (virales)
• Une méningococcémie n’est pas toujours accompagnée d’un syndrome méningé
• Il existe des purpuras "mécaniques" possiblement associés à une situation fébrile : vomissements (pétéchies du visage), prélèvement veineux / garrot (bilan de fièvre).

• Recherche de SIGNES DE GRAVITE en faveur d’un purpura infectieux sévère

  • A l’observation :

- coloration grise / pâle ; cri geignard, faible ou suraigu

- trouble de conscience (dont alternance agitation/somnolence)

- cyanose, troubles hémodynamiques

• A/B/C
  notamment signes de choc : tachycardie, TRC ↑, anurie, hypoTA,...

• Evaluation du purpura :
  - déshabiller complètement l’enfant, entourer toutes les lésions au stylo
  - rechercher des éléments nécrotiques ou ecchymotiques
  - s’inquiéter d’une extension rapide

• Bilan

En l’absence de signe de gravité :

→ NFS, CRP

→ surveillance au moins 4 heures après sa constatation.

En présence de signes de gravité :
SANS RETARDER la correction du choc ni le début de l’antibiothérapie

• Hémocultures (2 paires, minimum 5 ml)
• NFS, CRP, PCT
• TP, TCA, fibrinogène
• Ionogramme sanguin, glycémie, urée, créatinine
• Lactates, GDS veineux
• BU
• PL contre-indiquée tant que instabilité hémodynamique et/ou si thrombopénie suspectée

• Devant la présence d’un signe de gravité (suspicion PURPURA FULMINANS) : le pronostic se joue dans les 60 min+++

  • Mise en salle de déchoquage, appel senior puis REA adulte

  • Oxygénothérapie au masque à haute concentration (> 6 L/min)

  • 2 voies d’abord veineux IMMEDIATEMENT (Intra-osseuse si besoin)

  • Remplissage vasculaire rapide : Sérum physiologique 20 ml/kg (maximum 500 ml) en 5 min, à renouveler jusqu’à 3 fois (RINGER 10 ml/kg au-delà du 2^ème remplissage)

  • Antibiothérapie sans délai : CEFTRIAXONE 100 mg/kg IVD idéalement après hémocultures

  • Appel SAMU et organisation du transfert en Réanimation pédiatrique

  • En cas d’instabilité hémodynamique persistante après 2 remplissages vasculaires, et après discussion avec le réanimateur, débuter les amines vasopressives : NORADRENALINE ou DOPAMINE

NORADRENALINE	DOPAMINE
Amp 0,5 ml = 1 mg	Amp 5 ml = 50 mg
Diluer 1 amp = 1 mg dans 49,5 ml NaCl 0,9% → solution à 50 ml = 1 mg Dose de départ = 0,1 µg/kg/min Soit 0,006 mg/kg/h soit 0,3 ml/kg/h	Diluer 50 mg dans 45 ml NaCl 0,9% → solution à 1 ml = 1 mg Dose de départ = 10 µg/kg/min soit 0,6 mg/kg/h soit 0,6 ml/kg/h

• CORRECTION DES TROUBLES METABOLIQUES +++

(Hypoglycémie – Hypocalcémie)

• PARACETAMOL 15 mg/kg/6h

• Arbre décisionnel

Sources bibliographiques : Leclerc et al. Purpura fulminans. Réanimation 2002.

Voir aussi

• Adénopathie cervicale aiguë
• Agitation, contention
• Coqueluche
• Fièvre du nouveau-né et de l'enfant
• Gale
• Infection urinaire
• Infections ORL
• Méningite bactérienne
• PTI
• Paludisme
• Pneumonie aiguë
• Syndrome de Kawasaki
• Tuberculose
• Vomissements