Vomissements

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

Pièges : symptôme peu spécifique, pouvant révéler une pathologie infectieuse, neurologique, abdominale, métabolique.

Urgence : liée soit au retentissement (déshydratation), soit à la cause

1. Enquête clinique

• Apprécier le retentissement : signes de déshydratation (caractère aigu), signes de dénutrition (ancienneté), courbe de poids
• Rechercher des signes de gravité :
  • Troubles de la conscience ou signes méningés : cause neurologique
  • Troubles respiratoires : cause métabolique
  • Abdomen ballonné, défense, arrêt du transit : urgence chirurgicale abdominale
  • Vomissements verts, arrêt du transit : occlusion intestinale

• L’interrogatoire précise :

• les caractéristiques des vomissements : date d’apparition, rythme, aspect et couleur, facteur déclenchant (toux ?)
• le contexte de survenue : ATCD, type d’alimentation, contexte infectieux, traumatique, prises médicamenteuses
• les signes associés : douleur, fièvre, appétit, aspect des selles, perte de poids, polyuro-polydipsie, trouble du sommeil

• L’examen clinique est complet et non uniquement abdominal ++++ (nuque, peau, ORL, auscultation pulmonaire, articulations….)

• Bandelette urinaire : +++

2. Vomissements d’apparition récente

En climat fébrile évident :

• Origine extra-digestive : Examen systématique à la recherche d’une méningite, otite, pneumopathie, arthrite, méningite, infection urinaire : le traitement est celui de la cause
• Origine digestive : infection digestive le plus souvent virale (rechercher un contexte de voyage) : le traitement vise à prévenir ou traiter la déshydratation

En l’absence de contexte infectieux patent :

Dans le 1er mois de vie :

• Se méfier d’une infection (méningée, urinaire ++) même en l’absence de fièvre
• Palpation abdominale (ballonnement, défense) et orifices herniaires +++, OGE
• Erreur de préparation des biberons (dilution)
• Sténose du pylore (cf. ci-dessous)
• Syndrome occlusif (volvulus sur mésentère commun, maladie de Hirschsprung)

Chez le nourrisson :

• Affection digestive : IIA, appendicite même si rare, hernies, malrotation du mésentère avec volvulus
• Affection neurologique : HSD, méningite, HTIC (scanner ++) : vomissements en jet, fontanelle hypertendue, PC +++
• Cause toxique : médicaments prescrits (HTIC bénigne) ou intox accidentelle +++

3. Vomissements répétés

• Terrain connu

Les vomissements peuvent révéler ou décompenser une pathologie sous-jacente :
métabolique (diabète, enzymopathies, insuffisance surrénale, insuffisance rénale), cardiaque ou respiratoire.

• Les vomissements surviennent sans aucun antécédent.

- Evoquer une sténose du pylore devant des vomissements indolores, alimentaires, appétit conservé, intervalle libre depuis la naissance (3 semaines). L’examen clinique est normal, le diagnostic repose sur l’échographie abdominale et le traitement est chirurgical (sans urgence, mais faire bilan ionique pour apprécier le retentissement)

- Evoquer une IIA devant des vomissements répétés, éventuellement associés à des accès douloureux, des accès de pâleur, une hypotonie, des rectorragies, chez un nourrisson d’âge > 2 mois. Echo abdominale facile, surtout si vomissement malgré perfusion IV

- Rechercher une allergie aux protéines de lait de vache (si changement de lait récent) :
pas de test spécifique urgent, traitement d’épreuve en cas de forte présomption 

- RGO : y penser devant des « vomissements » sans effort, tardifs après les repas, éventuellement douloureux.
Traitement : Lait épaissi, règles hygiéno-diététiques (proclive, faire le rot…)

Si signes d’œsophagite (douleur à la prise des biberons, mauvaise prise de poids, malaise), discuter traitement par IPP 1 mg/kg/j, idéalement après fibroscopie.

- Vomissements acétonémiques : au cours d’un épisode infectieux ORL, le plus souvent anorexigène : accumulation de corps cétoniques dans le sang, effet émétisant.
Traitement : perfusion courte (4 h) de B26.

Autres causes :

• Métaboliques : rechercher une polyuro-polydipsie, une cassure de la courbe de poids, une hépatomégalie, une survenue préférentielle lors d’épisodes infectieux récurrents.

• Neurologiques : HSD chronique, Tumeur cérébrale, Intox CO (cas familiaux de céphalées, environnement) : faire scanner ou IRM si troubles du comportement associés ++

• Digestives : AEG, sd douloureux, septique → rechercher une mal-rotation intestinale par échographie des vaisseaux mésentériques

• penser au SEIPA (entérocolite induite par les protéines alimentaires) si vomissements répétés + hyptonie et hypovolémie dans les 4 heures suivant la prise d’un nouvel aliment

Conclusions : à retenir :

• Trois causes graves : urgence chirurgicale abdominale, urgence neurologique (infection, traumatisme), urgence métabolique (diabète)
• Vomissements verdâtres avant 6 mois = occlusion jusqu’à preuve du contraire
• Pas de traitement symptomatique des vomissements en dehorsde la réhydratation (le SRO peut être donné malgré les vomissements : petites quantités, répétées, cf protocole déshydratation).
• Il faut rechercher une cause et la traiter +++

Voir aussi

• Boiterie
• Complications diabète
• Céphalées
• Diabète
• Douleurs abdominales aiguës
• GEA
• HTIC
• Hypoglycémie, hors diabète
• Hématurie
• Infection urinaire
• Infections ORL
• Insuffisance surrénale aiguë
• Malaise du nourrisson
• Méningite bactérienne
• Pneumonie aiguë
• Purpura rhumatoïde
• Syndrome néphrotique