Aplasie fébrile

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024 (maj oct 2024). Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

Définition : chez un enfant avec PNN < 500/mm3, Température centrale > 38°C 2 fois à 1 heure d’intervalle sans prise d’antipyrétique ou T > 38.4°C à 1 seule mesure.

Ce protocole s’applique aux enfants ayant une immunodépression profonde, notamment en cours de soins pour pathologie tumorale ou hématologique maligne.

Les situations de neutropénie virale ou de neutropénie auto-immune ne sont pas traitées ici.

1. Organisation de la prise en charge en cas de forte présomption d’aplasie

• Installer l’enfant dans le secteur d’hospitalisation (c’est-à-dire chambre et personnel disponible RAPIDEMENT). SCOPE.
• Faire le bilan au KT +/- prélever 1 hémoculture en périphérie si frissons ou signes de sepsis.
• Antibiothérapie à débuter le plus rapidement possible, moins de 6h après le début de la fièvre.

2. Evaluer la tolérance hémodynamique et globale

Pas de température par voie rectale

Hémodynamique : FC, TA, TRC ; Respiratoire : FR, signes de lutte, SaO2, cyanose

Neurologique : conscience / tonus, syndrome méningé, signes déficitaires.

3. Recherche d’un foyer infectieux (porte d’entrée)

Examen clinique complet en insistant sur :

- examen de la bouche et du périnée (pyocyanique, herpès)

- examen de la peau et de l’orifice du KT (staphylocoque, streptocoque)

- présence de troubles digestifs (BGN)

4. Explorations biologiques et microbiologiques

• NFS-plaquettes, RAI, CRP – PCT, Hémostase

• Ionogramme sanguin, urée, créatinine, Ca, Ph, transaminases

• Minimum 1 hémoculture sur KTC, idéalement 2 hémocultures aérobies sur KTC (et 1 hémoc périph si frissons ou signes de sepsis) ; de VOLUME SUFFISANT

• ECBU (leucocyturie souvent absente en aplasie)

Selon contexte :

• Ecouvillon sur orifice du KTC extériorisé+++

• Radio pulmonaire si signes respiratoires

• PL si syndrome méningé (attention CI si plaquettes < 50.000 en aplasie)

• Prélèvement de gorge (TDR) ou d’ulcération (recherche HSV si mucite sévère)

• Prélèvement cutané si lésion

• Coproculture avec recherche clostridium difficile, virologie des selles

• PCR Virologie nasale en période d’épidémie, PCR Covid

5. ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE EN URGENCE : à débuter < 6 heures après le début de la fièvre

Il est essentiel de connaître les antécédents bactériologiques du patient afin d’orienter l’antibiothérapie probabiliste [consulter le dernier CR d’HDJ]

Si fièvre isolée bien tolérée sans signe digestif (mucite, douleur abdominale, diarrhée) ni cutané → CEFEPIME SEUL

• Si troubles hémodynamiques, état de choc, sepsis sévère :

TAZOCILLINE + AMIKLIN + VANCOMYCINE

• Si frissons, ou diarrhée/ douleurs abdominales, mucite importante, ou douleurs musculaires ou atteinte du périnée ou cellulite : TAZOCILLINE + AMIKLIN
• Si signes cutanés, inflammation du KTC : CEFEPIME + VANCOMYCINE
• Si antécédents bactériologiques ou point d’appel clinique particulier : antibiothérapie à discuter avec centre de référence
• Si PCR grippe (+), au max 48h après le début des symptômes : ajouter Tamiflu®
• Si COVID (+) : discuter AC spécifiques avec centre de référence
• Si mucite importante : discuter Zovirax® IV

NB: En cas d’atteinte respiratoire avec syndrome interstitiel, penser à la pneumocystose (Bactrim forte) et au CMV (Cymévan®), sans urgence et après discussion avec le centre de référence de l’enfant. Discuter la réalisation d’un LBA (transfert réanimation pédiatrique).

POSOLOGIES : Cf Livret des anti-infectieux injectables en pédiatrie

Cefepime : 150mg/kg/j en 3 injections IVL sur 1h – max 6g/jour

Tazocilline® : 300 à 400 mg/kg/j de Piperacilline (et non de tazobactam) en 4 injections IVL 30 min. Dose max 16g/j.

Amiklin® : 20 mg/kg/j en 1 injection IVL 30 minutes avant autre ATB. Dose max 1500 mg/j

Gentamycin 5 à 8 mg/kg/j IVL 30 min à préférer à l’amikacine si infection cocci Gram +

Vancomycine® : dose de charge 20mg/kg puis 40 mg/kg/j en IVC sur 24h, à ne pas interrompre pour le passage des autres médicaments.

Zovirax® : 250 mg/m2/8h IVL 1h (dose max 250 mg x3/j)

6. Autres traitements:

• Si hémodynamique instable : remplissage par sérum physiologique (10-20 ml/kg en 15min, maximum 500 ml)
• Paracétamol PO ou IV
• Si fièvre mal tolérée et résistante au paracétamol  glacer les tubulures

• PAS d’Ibuprofène ni d’Aspirine
• Transfusion CPA et/ou CGR selon seuils spécifiques (pas forcément en urgence, peut être réalisée le lendemain matin)
• Poursuivre le BACTRIM po 25mg/kg/j x 3/semaine, bains de bouche, zophren etc
• Arrêter toute chimiothérapie orale

Tenir compte des volumes des apports IV de tous les ATB, rinçages ou transfusions surtout chez l’enfant < 15 kg pour ne pas surcharger en apports totaux

Référence : Recommandations pour la prise en charge en centre de proximité des neutropénies fébriles d’enfants soignés pour cancer : RIFHOP 2011 ; RIFHOP 2024

Voir aussi

• Douleurs abdominales aiguës
• Drépanocytose
• Etat de Choc
• Hémophilie
• Mort inattendue du nourrisson
• PTI
• Prise en charge en fin de vie
• Produits sanguins
• Suspicion de leucémie