Coma

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

Définition : perte prolongée plus ou moins complète de l’état de conscience et de la vie de relation, associée dans les formes graves à des troubles végétatifs et métaboliques.

GRAVITE IMMEDIATE : SIGNES VITAUX

Ventilation	Circulation	Température	Glycémie
Liberté des VA Encombrement Bradypnée	TA, FC, TRC Pouls périphériques Extrémités	Hypo ou hyperthermie	Dextro en urgence +++ si anormal : Cétonémie
Syndrome asphyxique	Ins circulatoire aiguë		Hypo du DID

Apprécier la PROFONDEUR du coma et les SIGNES ASSOCIES

• Score de Glasgow pédiatrique en fonction de l’âge (Ann Fr de Médecine d’Urgence 2012)

OUVERTURE DES YEUX (pour tous les âges)
4 – spontanément 3- aux stimuli verbaux 2 – aux stimuli douloureux 1- aucune réponse
REPONSE VERBALE
0 - 2 ans	2 - 5 ans	> 5 ans
5 – agit normalement 4 – pleure 3 – hurlements inappropriés 2- gémissements (grunting) 1 – aucune réponse	5 – mots appropriés, sourit, fixe, suit du regard 4 – mots appropriés, pleure, consolable 3 – hurle, est inconsolable 2 – gémit aux stimuli douloureux 1 – aucune réponse	5 – est orienté et parle 4 – est désorienté et parle 3 – paroles inappropriées 2 – sons incompréhensibles 1 – aucune réponse
REPONSE MOTRICE
0 – 2 ans	2 – 5 ans	> 5 ans
6 – mouvements spontanés intentionnels 5 – se retire au toucher 4 – se retire à la douleur 3 – flexion à la douleur (décortication) 2 – extension à la douleur (décérébration) 1 – aucune réponse	6 - répond à la demande 5 – localise la douleur 4 – se retire à la douleur 3 – flexion à la douleur (décortication) 2 – extension à la douleur (décérébration) 1 – aucune réponse	6 - répond à la demande 5 – localise la douleur 4 – se retire à la douleur 3 – flexion à la douleur (décortication) 2 – extension à la douleur (décérébration) 1 – aucune réponse

• Il est indispensable de rechercher des signes associés dont l’existence en l’absence de traitement risque d’aggraver le pronostic cérébral

Signes de localisation	Troubles neuro-végétatifs	Engagement
Asymétrie de tonus ou de mobilité Babinski unilatéral Oculomotricité et pupilles	Tr. du rythme respiratoires ou cardiaque, HTA Fièvre, Globe vésical	Paralysie du III unilatérale Torticolis

ETIOLOGIES

• Afin de poser un diagnostic, certains examens complémentaires sont utiles dans l’urgence sauf si le contexte est clairement évocateur. En priorité 5 causes doivent toujours être évoquées : l’hypoglycémie, la méningite, un saignement intracrânien, les convulsions, une intoxication

• Le bilan paraclinique doit comporter dans ce cadre :

• Dans tous les cas : NFS, gaz du sang, lactate, ionogramme sanguin, urée, créatinine urée, créatinine ,glycémie, calcémie, + explorations spécifiques si la cause du coma est identifiée.

• En contexte infectieux : CPT, PCT, hémoculture, PL (en l’absence d’HTIC), Sérologie HSV, Frottis-GE

• Si la cause du coma n’est pas évidente : recherche de toxiques +/- tests diagnostic avec antidotes (naloxone, flumazénil), bilan métabolique (ammoniémie, chromatographies), dosage HbCO, TDM cérébral, PL, en l’absence de preuve clinique ou radiologique d’HTIC, FO (à demander le lendemain)

Coma avec fièvre et convulsions

LCR avec cellules	LCR hémorragique	LCR normal
- Méningite bactérienne - Encéphalite avec réplication virale, post-- infectieuse - Abcès et empyème - Hématome sous-dural	- Hématome sous-dural - Hémorragie intra-crânienne	- Encéphalopathie aigue non inflammatoire - Infection à Salmonelle, Shigelle - Neuropaludisme - Maladie des griffes du chat

1. Coma sans fièvre avec anomalie au FO (hémorragie ou œdème)

• Hématome sous-dural
• Hémorragie méningée
• HTIC aiguë: tumeur, hydrocéphalie décompensée

Coma sans fièvre avec anomalie biochimique

Hypoglycémie	Hyperglycémie	Hypocalcémie	Hyperammoniémie	Ins hépatique
Diabète Glycogénose Beta-oxydation	Diabète et acido-cétose	Rachitisme	Cycle de l’urée Syndrome de Reye	Wilson Beta-oxydation Néoglucogenèse Synd. de Reye, Hépatites aiguës

2. Coma sans fièvre, FO normal et biochimie normale

• Hématome sous-dural, contusion cérébrale
• Hémorragie méningée, accident vasculaire cérébral, migraine
• Invagination intestinale aiguë
• Intoxication : médicaments, toxiques, plomb …
• Coma post-critique ou état de mal
• Encéphalopathie anoxo-ichémique
• Cause psychiatrique

PRISE EN CHARGE INITIALE

• Prévenir le réanimateur
• Prise en charge immédiate des fonctions vitales :
  • Liberté des voies aériennes (désobstruction pharyngée, immobilisation cervicale en cas de traumatisme, canule de Guedel).
  • Maintien d’une oxygénation et d’une ventilation correcte
    • Intubation avec ventilation si Glasgow <8, ou perte de 3 points rapidement, signes d’HTIC, état de mal convulsif
    • Eviter les situations à risque de fausse route (arrêt de l’alimentation, sonde gastrique)
  • Maintien d’une pression artérielle normale et d’une perfusion correcte
    • Remplissage vasculaire, surveillance de la diurèse
  • Traitement des convulsions, de l’HTIC : Antiépileptiques (Dilantin® 15 mg/kg IVL), Proclive 30°, Mannitol, etc…
  • Contrôle de la Température
• Prise en charge spécifique en fonction de l’étiologie
• Prévention des lésions secondaires

Voir aussi

• Convulsions
• Céphalées
• Etat de mal convulsif
• HTIC
• Hématome sous dural
• Intoxications