Pneumonie aiguë

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

S’orienter vers une pneumopathie

• Epidémiologie. Virus fréquents à l’âge préscolaire. Pneumocoque à redouter à tout âge, mycoplasme principalement après 3 ans. S. aureus rare (nourrisson, pleurésie, abcès). S. pyogenes, potentiellement très sévère. Co-infections virus / bactérie.
• Eléments d’orientation étiologique : non spécifiques.
  

Début brutal, fièvre élevée, AEG, douleurs thoraciques, méningisme → pneumocoque. Début insidieux, épidémie, fièvre modérée, signes extrarespiratoires (myalgies, éruption cutanée, douleurs abdos), opacités mal limitées et bilatérales → virus, mycoplasme.
Sepsis sévère avec météorisme abdominal pseudo-occlusif chez nourrisson → S. aureus. Sepsis associé à une leuco-neutropénie → S. aureus éventuellement PLV(+).
Signes toxiniques (érythème diffus, choc « chaud ») → S. pyogenes.

• Pièges. Augmentation de la FR et impression de grunting reliées à l’élévation thermique. Signes extrathoraciques parfois au 1^er plan : douleurs abdominales +/- psoitis. Y penser en cas de fièvre prolongée même sans signe respiratoire.

Identifier des critères de gravité

• Terrain : prématurité, pathologie cardiopulmonaire chronique, < 6 mois, drépanocytose.
• Sévérité clinique : sepsis sévère, détresse respiratoire majeure, sa(O2) < 94% en air ambiant, difficultés alimentaires, signes d’hypercapnie, signes de pleurésie.
• Agent supposé : anémie hémolytique (mycoplasme), SIADH, SHU (pneumocoque), sd toxinique / leucopénie (S. pyogenes, S. aureus sécréteur de toxine Panton Valentine).

Savoir quand prescrire des examens complémentaires

• Radiographie du thorax : cliché de face (profil non indiqué en 1^ère intention).

A visée diagnostique : systématique selon les pratiques françaises actuelles.

• Autres imageries: rarement pratiquées. Echographie pleurale : épanchement pleural (évaluation du volume, repérage avant ponction). TDM thoracique (injecté) : éliminer un autre diagnostic, notamment si opacité expansive, récidives dans un même territoire.
• Bilan infectieux biologique : chez l’enfant hospitalisé car critère(s) de gravité.
• Recherche de l’agent infectieux : indiquée si conséquences immédiates pour l’enfant ou l’entourage. Recherche d’Ag pneumococcique dans urines (Binax) : pas avant 5 ans (faux positifs). Recherche de mycoplasme : si contexte évocateur, PCR sur sécrétions nasopharyngées si symptômes récents, sérologie sans intérêt avant J7 (PCR et IgM positives longtemps après infection aiguë !!). Virologie nasale : surtout si terrain à risque cardiopulmonaire ou immunodéprimé. Hémoculture(s) : si sepsis sévère et/ou pleurésie.
• Ponction pleurale : systématique en cas d’épanchement pleural de volume > 1 cm (confirmation et repérage échographique). Analyses : biochimie (protides, glucose, LDH, pH), cytologie (numération cellulaire, formule), anatomopath (ç anormales ?), bactériologie (direct, cultures, Ag pneumococcique Binax, +/- PCR ARN 16S si Binax et culture négatifs ; TDR SGA sur liquide).

Pratiquer une ponction pleurale

• Différable de quelques heures si « en garde et personnel non habitué ».
• Mise en condition : scope, VVP, ambu et 02 prêts, EMLA sur zone de ponction, nalbuphine 0,2 mg/kg IV 30 minutes avant geste, antalgie avec MEOPA et Xilocaïne locale, enfant assis avec bras sur un oreiller (1 soignant en face lui maintenant les épaules), gants stériles, désinfection Bétadine (x2), champ stérile.
• Site de ponction : en pleine matité, sur la ligne axillaire postérieure (suffisamment bas pour être en-dessous du niveau supérieur de l’épanchement et suffisamment haut pour ne pas piquer la rate ou le foie à travers le diaphragme, en pratique au-dessus du 4e espace intercostal en antérieur, du 8e espace intercostal en postérieur).
• Modalités : piquer avec aiguille (cathéter 18 G) montée sur un robinet à 3 voies (ponction évacuatrice) et seringues de 10 à 50 mL, perpendiculairement à la paroi thoracique en longeant le bord supérieur de la côte inférieure pour ne pas blesser les vaisseaux intercostaux et en aspirant légèrement. Retirer l’aiguille lors de l’expiration et en aspiration constante, puis frotter légèrement la peau.
  

Contrôle de la radiographie du thorax au décours (pneumothorax ?).

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Orientation

• Hospitalisation si : un ou plusieurs critère(s) de gravité (âge < 6 mois = critère relatif).
• Transfert en USI si : insuffisance respiratoire aiguë.
• Avis pneumologique si : doute diagnostique (tumeur,..), abcès/bulles.
  

Transfert si indication à un drainage pleural (pleurésies volumineuses ou cloisonnées avec mauvaise tolérance clinique et/ou déviation médiastinale radiologique).

Antibiothérapie

• Rationnel : indiquée pour toute pneumonie, à nuancer parfois si cas évocateurs de virose, tels que crises d’asthme fébriles du jeune enfant.
• Pneumopathie sans signe de gravité : amoxicilline PO 80-100 mg/kg/j (max 3 g/j) en 2 prises, pendant 5 jours
  

En cas de vaccination incomplète contre Hib (âge < 6 mois) : amoxicilline + acide clavulanique dosée à 80 mg/kg d’amoxicilline.

• Pneumopathie atypique:
  

Clarithromycine PO 15 mg/kg/j (max 500mg x2) en 2 prises pendant 5 jours
ou Azithromycine PO 20mg/kg/j en 1 prise, pendant 3 jours

En cas d’allergie à l’amoxicilline :

Si < 6ans → Ceftriaxone 50mg/kg/j en IV, 5 jours

Si > 6ans → clindamycine PO 30-40mg/kg/j en 3 prise (max 450mg/dose), 5 jours

• Pleuropneumopathie sans signe de gravité : cefotaxime 200 mg/kg/j en 3 IVL ou amoxicilline-acide clavulanique 150 mg/kg/j en 3 IVL.
• Pleuropneumopathie avec signe de gravité (sepsis sévère, signes toxiniques, hémoptysie, leucopénie, abcès,...) : cefotaxime ou amoxicilline - acide clavulanique IV (cf)  

+ vancomycine 60 mg/kg/j en 4 IVL + clindamycine 40 mg/kg/j en 3 IVL.

Chez l’enfant hospitalisé en pédiatrie générale :

• Pas d’isolement respiratoire (hors contexte évocateur de grippe ou de tuberculose).
• Mise en condition : proclive dorsal ou position ½ assise. Scope si sévérité clinique.
• Oxygénothérapie : si sa(O2) < 95%. Epreuves régulières de sevrage si stable.
• Traitements symptomatiques : DRP, antipyrétiques (pas d’AINS). Hydratation. Antitussifs contre-indiqués chez le nourrisson, non recommandés en cas de toux productive. Kinésithérapie : pas d’indication en phase aiguë.

Suivi du patient :

• Pneumonie ambulatoire : réévaluation clinique systématique à 72H (MT ou SAU).
• Pleuropneumopathie : antibiothérapie IV d’au moins 7-15 jours, relai per os si apyréxie (parfois persistance d’une fièvre inflammatoire) et syndrome inflammatoire contrôlé (habituellement CRP < 50) avec amoxicilline et acide clavulanique (dose amox : 150-200 mg/kg/j) pour un total de 6 semaines de traitement. Contrôle RT selon évolution durant l’hospitalisation puis à la sortie, à 1 mois, puis à 6(-12) mois (guérison totale ?).
• Contrôle du cliché thoracique : discuté si 1^er épisode facilement résolutif chez enfant sans facteur de risque (à 1 mois) ; impératif si : pleuropneumopathie (pas avant 10 jours, disparition de l’épanchement ?), atélectasie lobaire (corps étranger intrabronchique, compression des voies aériennes ?), opacité ronde (pathologie tumorale ? +/- aide du TDM).

Que faire en cas d’évolution défavorable pour une pneumonie ?

• Echec thérapeutique à 72H : Vérifier l’observance. Contrôle du cliché thoracique. Si cliché inchangé : modification de l’antibiothérapie (à discuter selon choix initial). En cas d’épanchement pleural : cf ci-dessus.
• Récidive de pneumonies : évoquer une cause sous-jacente. Etiologie possible : équivalent d’asthme (atteinte fréquente du lobe moyen), malformation pulmonaire congénitale (même localisation, absence de normalisation radiologique, images kystiques) ou dilatations des bronches (toux grasse chronique, sémiologie bronchique en imagerie), corps étranger inhalé (même localisation), déficit immunitaire (≥ 2 épisodes/an). Bilan spécialisé : TDM thoracique, endoscopie bronchique, EFR, enquête immunitaire.

Références

Recommandations sur l’utilisation des nouveaux outils diagnostiques étiologiques des infections respiratoires basses de l’enfant de plus de 3 mois. GRAPP. Arch Pediatr 2014 ;21 :418-423.

Antibiothérapie des infections respiratoires basses. GPIP 2023.

Voir aussi

• Adénopathie cervicale aiguë
• Coqueluche
• Crise d’asthme
• Douleur
• Douleurs abdominales aiguës
• Drépanocytose
• Détresse respiratoire
• Fièvre du nouveau-né et de l'enfant
• Gale
• Infection urinaire
• Infections ORL
• Méningite bactérienne
• Paludisme
• Purpura fébrile
• Syndrome de Kawasaki
• Tuberculose