PTI
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Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.
Eléments en faveur du diagnostic
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Age le plus souvent : entre 2 et 8 ans, début brutal, pas d’AEG, ± virose ou vaccin récent
modifier modifier le wikicode- Syndrome hémorragique cutané (pétéchies, ecchymoses, hématomes) et muqueux (épistaxis, gingivorragies, bulles hémorragiques buccales. Hémorragies viscérales rares)
- Absence de syndrome tumoral (pas de SMG), pas de douleurs osseuses
- Thrombopénie isolée (Hb et GB normaux ++)
NB : si agrégats : recontrôler le prélèvement sur citrate ou prélèvement capillaire
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Diagnostic de gravité : classification clinique du PTI = Score de BUCHANAN
modifier modifier le wikicode| GRADE | SEVERITE DU SAIGNEMENT | DESCRIPTION |
|---|---|---|
| 0 | Aucun | Aucun signe |
| 1 | Mineur | Peau < 100 pétéchies ou < 5 ecchymoses (>3cm diam)
Muqueuses normales |
| 2 | Moyen/ peu sévère | Peau > 100 pétéchies ou > 5 ecchymoses
Muqueuses normales |
| 3 | Modéré | Saignement des muqueuses (épistaxis, bulles intra-buccales, hémorragies, métrorragies,…) |
| 4 | Sévère | Saignement des muqueuses nécessitant un geste ou suspicion Hémorragie interne |
| 5 | Pronostic vital | Hémorragie intra-crânienne ou hémorragie interne avérée |
Rem : une hématurie micro/macroscopique est un signe de gravité d’un PTI
Bilan
modifier modifier le wikicode- NFS, plaquettes avec étude du frottis sanguin (taille et aspect des plaquettes), + réticulocytes et, au moindre doute, recherche de schizophytes (SHU ou MAT)
- TP, TCA, Fibrinogène, BU (hématurie ?)
- 1 ou 2 tubes de sérothèque avant IgIV (sérologies virales ± auto-Ac)
- Groupe, Rhésus, RAI si sd hémorragique (Buchanan 4, pâleur)
- FAN (+/- AC antiphospholipides) à discuter si âge > 8 ans
- FO : si doute sur hémorragie méningée ou en cas de sd hémorragique sévère
- Myélogramme : si doute diagnostique (atteinte d’autres lignées) et à discuter si corticothérapie, peut être fait jusqu’à 72h après le début du ttt
Indications du traitement
modifier modifier le wikicode- Score de Buchanan = 0-2 ET plaquettes > 10.000 → PAS DE TRAITEMENT
Reconvoquer l’enfant aux urgences à H48 pour contrôle clinique puis contrôle NFS x 1/sem, et à 1 mois en consultation (Dr Fagnou)
- Score de Buchanan ≥ 3 OU plaquettes < 10.000 → TRAITEMENT
- OU nécessité d’une intervention chirurgicale ou d’un geste invasif
TRAITEMENT
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- Absence d’hémorragie sévère (Buchanan = 3) :
Ig polyvalentes : 1 g/kg en perfusion lente sur 18-24 heures (débit max 4 ml/kg/h, voir protocole de perfusion du service, avec prémédication) + hydratation IV B26 2L/m2/j.
ou
Corticothérapie PO (prednisone) 4 mg/kg/j en 2 prises (max 180 mg/j). Durée 4 jours, arrêt sans décroissance. Associer anti-secrétoire gastrique.
Myélogramme à discuter impérativement avec service spécialisé hématologie
- Formes graves (Buchanan ≥ 4) :
IgIV : 1 g/kg/j (cf) pendant 1 à 3 jours
Corticothérapie IV : Méthylprednisolone (Solumédrol®)
4 mg/kg/j en 2 injections, pendant maximum 4 Jours, puis décroissance progressive selon avis spécialisé
SCOPE, surveillance TA et iono sang, glycémie, associer anti secrétoire gastrique
Myélogramme obligatoire +++ (cf avis hémato)
Transfusion plaquettes : 1 unité / 5- 7 kg de poids à répéter toutes les 8-12 heures en fonction de l’évolution clinique
Transfusion de CG : si mauvaise tolérance de l’anémie et/ou Hb < 8g/dl
- Epistaxis sévère prolongé :
Méchage antérieur + IgIV.
Corticoïdes et transfusion de plaquettes en fonction de l’évolution des premières heures
Exacyl® peut aider à contrôler les saignements muqueux (20 mg/kg/j en 3 prises PO)
5. Surveillance
Clinique +++
Contrôle taux de plaquettes : - si non régression clinique dans les 48h suivant le diagnostic
- si aggravation clinique (Buchanan)
- à J3 si ttt par Ig IVou à J3-J5 si corticothérapie
- NFS x 1/sem pendant 1 mois jusqu’à cs de contrôle, puis si signe clinique
6. Mesures associées : se référer au site internet « cerevance »
CI : Aspirine & AINS.
Pas d’IM, ni de prélèvement artériel. Compression des points de ponction.
Ne pas revacciner dans l’immédiat : reprendre 1 an après le dernier épisode aigu (3-4 NFS normales)
Limitation des activités à risque (CI sports de combat et sports de contact, trotinette et vélo).
Voir aussi
modifier modifier le wikicode- Aplasie fébrile
- Drépanocytose
- Hématurie
- Hémophilie
- Prise en charge en fin de vie
- Produits sanguins
- Suspicion de leucémie