Douleur

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

En phase aiguë, et si l’enfant est en bonne santé, les manifestations sont :

- des réactions comportementales : pleurs, cris, agitation, protection d’une zone douloureuse.

- des modifications physiologiques : augmentation TA, FC, FR, diminution de la SatO2.

Quand la douleur se prolonge ou chez l’enfant chroniquement malade, un tableau d’atonie psychomotrice apparaît, d’autant plus que l’enfant est petit : enfant trop calme, visage inexpressif, bougeant peu, refus alimentaire.

1. Evaluer la douleur

Il faut utiliser des outils adaptés à l’âge de l’enfant afin de confirmer l’existence d’une douleur, d’apprécier son intensité, de déterminer les moyens antalgiques nécessaires, et d’évaluer le traitement.

Age	Echelle	Seuil de traitement
Nouveau-né à terme	EDIN EVENDOL	≥4/15 ≥4/15
0-7 ans	EVENDOL	≥4/15
Auto-évaluation A partir de 4 ans A partir de 6 ans	Visages (FPS) EVA	≥4/10 ≥3/10
Handicap, déficience cognitive	FLACC modifiée (si enfant inconnu) ou GED-DI DESS (si enfant connu)	≥4/10 ou ≥7/81 ≥6/40

EVENDOL peut aussi être utilisée en post opératoire.

Choix du traitement : paliers OMS

Niveau I : Douleur légère Antalgiques périphériques non opioïdes

• PARACETAMOL per os (AMM nouveau-né)

1^ère prise 20 à 30 mg / kg, délai d’action : 30 minutes puis 15 mg / kg / 6 heures

• PARACETAMOL® IV (AMM nouveau-né) :
  • Enfant < 10 kg et/ou < 1 an : 7,5 mg / kg / 6h en IVL sur 20 à 30 minutes
  • Enfant > 1 an et > 10 kg : 15 mg / kg / 6h en IVL sur 20 à 30 minutes
• IBUPROFENE per os (ADVILMED®) (AMM > 6 mois)

20 à 30 mg / kg / j (1 dose poids délivre 7,5 mg/kg pour l’Advilmed® et 10 mg/kg pour l’Ibuprofène)

• Antispasmodique : SPASFON® PO ou IV (1 ampoule = 40 mg ; Lyoc = 80 mg)

Niveau II : Douleur modérée à intense → Association de 2 antalgiques du palier I (ex : Paracétamol + Ibuprofène)

Ou Antalgiques centraux opioïdes faibles + Antalgique du palier I

• TRAMADOL (Contramal®, Topalgic®)  AMM > 3 ans

Inconvénients = nausées +++, même réserves que la Codéine (métabolisme)

Solution buvable 100mg/ml (1 gte = 2,5 mg) : 1-2 mg/kg/6h ou 0,5 gte/kg/6h

maximum 8 mg/kg/jour soit 400 mg/jour

• DAFALGAN CODEINE® per os (1 cp = 500 mg Paracétamol + 30 mg Codéine)

AMM > 15 ans

Posologie : 0,5 à 1 mg/kg/prise de codéine, max 6 mg /kg/j.

Délai d’action 20 minutes / max 1 à 2h

• NUBAIN® (Nalbuphine) amp 2 ml = 20 mg AMM > 18mois 

• IVL 0,2 à 0,3 mg/kg sur 10 à 15 minutes, toutes les 4 à 6 heures
• PO ou Intrarectal : 0,3-0,4 mg/kg/dose, action en 15 min

Niveau III : Douleur intense à très intense → Antalgiques centraux opioïdes forts + antalgiques de palier I

MORPHINE à libération immédiate (Orale AMM > 6 mois, IV AMM nouveau-né)

• Per os : ACTISKENAN® 10 mg, ORAMORPH® dosette 5ml = 10mg

Dose de charge de 0,5 mg/kg (délai d’action 60 minutes) dose max 20 mg – Réévaluation

Titration 0,2-0,4 mg/kg toutes les 30 minutes jusqu’au soulagement
Réévaluation puis 2 à 5 mg/kg/j à répartir toutes les 4 heures

• IV : amp 1 ml =10mg. Dilution pour obtenir une solution à 1ml = 1mg

SCOPE, FR, Sat

Pompe PCA + valve anti-reflux + feuille de prescription + feuille de surveillance

Possibilité de commencer par titration PO en attendant le relais ou la poursuite de la titration IV.

Titration : dose de charge 0,1mg/kg IVDL puis 0.025 mg/kg/5min jusqu’à soulagement

Débit continu 0.025 mg/kg/h

Bolus : 0,025 mg/kg

Période réfractaire : 5-7 minutes

Prescription/24H- enfants < 6 ans : débit continu 0,025 mg/kg/h à 0,05 mg/kg/h +/- bolus infirmiers 0,025 mg/kg selon Evendol

Prescription/24H- enfants > 6 ans : bolus PCA 0.025 mg/kg +/- débit continu 0.025 à 0,05 mg/kg/h

Période réfractaire = temps minimal entre 2 bolus = 6 minutes

Nb de bolus max en 4 heures = 10

Dose maximale des 4 heures = 0.5 mg/kg

S’assurer que la dose totale est < 3 mg/kg/j

Prévention du prurit : Nubain® 0,1 mg/kg/j IVC ou Narcan 0,25 µg/kg/h IVC

Surdosage : Bradypnée, somnolence. CAT= Oxygéner, Stimuler

Antidote = NARCAN® amp 1 ml = 0,4 mg. 10 µg/kg IVD, à répéter jusqu’à reprise d’une ventilation spontanée,

Attention : la demi-vie du Narcan est plus courte que celle de la morphine, rebond possible.

Lors du sevrage : diminuer le débit continu par paliers, arrêter les bolus en dernier

Autres moyens antalgiques :

G30% per os en prévention de soin douloureux chez enfant < 3 mois

Posologie : 1 ml si poids < 3 kg / 2 ml si poids > 3 kg, peut être répété au maximum 6 fois/24h

A administrer 2 minutes avant le soin douloureux (pic d’action à 2 minutes, durée d’action de 5-7 minutes

MEOPA AMM 1 mois

Utile pour la douleur liée aux soins ou pour soulager une douleur intense en attendant la mise en place des antalgiques de palier III (effet anxiolytique >antalgique)

Durée = le temps du soin, maximum 1 heure/24h

Benzodiazépines ! attention ! pas antalgique mais sédatif et anxiolytique

HYPNOVEL® peros (amp 1 ml = 5mg) : 0,3 mg/kg 15 min avant le geste, max 10 mg

Anesthésiques locaux : Emla® : 1 h avant le geste (peau claire), 2 heures sur peau foncée

ANNEXE

Echelle comportementale d’Urqual®, inspirée de l’échelle Evendol

Echelle des visages (FPS Face Pain Scale)

EVA

Face Patient Face de mesure

Voir aussi

• AES
• Accidents d’électrisation
• Agitation, contention
• Boiterie
• Brûlures
• Généralités en traumatologie
• Morsures animaux; tiques
• Mort inattendue du nourrisson
• Plaies: désinfection et durée sutures
• Suspicion de maltraitance
• Sévices sexuels
• Traumatisme abdominal
• Traumatisme crânien
• Traumatisme dentaire
• Traumatisme nasal
• Traumatisme oculaire