Généralités en traumatologie

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

1. Particularités anatomiques

• L’épiphyse supporte le cartilage de croissance sur le plan mécanique et vasculaire. Tout traumatisme sectionnant le cartilage de croissance entraîne un risque de trouble de croissance, et tout décollement en bloc de l’épiphyse laisse le cartilage de croissance intact. Cela est à la base de la classification de Salter : les fractures Salter 1 et 2 correspondent à des décollements du cartilage de croissance, leur pronostic est bon ; les fractures Salter 3 et 4 sectionnent le cartilage de croissance, leur pronostic est réservé ; les fractures Salter 5 correspondent à un écrasement du cartilage de croissance, visible rétrospectivement.

Classification de SALTER

• La métaphyse est constituée d’un os spongieux enveloppé d’un périoste très solide. C’est le siège de fractures partielles en « motte de beurre », d’excellent pronostic.
• La diaphyse est très souple : possibilité de fracture en « bois vert » (une seule corticale est rompue), ou de déformations « plastiques » (déformations sans rupture d’une corticale).
• Les ligaments et capsules sont plus solides que les épiphyses et le cartilage de croissance. Donc rareté des ruptures ligamentaires comme les luxations, et fréquence des décollements épiphysaires.
• Le potentiel de consolidation et de remodelage osseux est majeur, surtout dans les fractures métaphysaires et diaphysaires.
• Difficulté de lecture des clichés radiographiques du fait de la présence de points d’ossification et de la nature cartilagineuse d’une grande partie des épiphyses.

Les clichés comparatifs sont rarement utiles chez l’enfant.

• Tout traumatisme considéré comme mineur doit être guéri à J7. La persistance d’une douleur ou d’une impotence fonctionnelle impose de renouveler l’imagerie standard : une fracture passée inaperçue pourra être mise en évidence par la visualisation d’une apposition périostée correspondant à un cal en formation.

2. Le traitement de la douleur

La douleur fracturaire doit être évaluée et traitée.

2 volets : le traitement médicamenteux et l’immobilisation.

• L’immobilisation doit être précoce grâce à une attèle non radio-opaque (résine)

Elle peut être faite sous MEOPA.

• Le traitement médicamenteux doit être adapté à l’évaluation initiale et son efficacité doit être évaluée.

EVA < 3 : palier I : paracétamol +/- Ibuprofène sans dépasser 3 jours

EVA 4-6 : Association de 2 antalgiques de palier I (Paracétamol + Ibuprofène) OU Palier I+II (Dafalgan codéine® si âge > 12 ans ou Paracétamol + Contramal® si âge > 3 ans)

EVA > 7 : palier I+III (paracétamol + morphine orale 0.5mg/kg)
Y penser +++ en cas de fractures déplacées / déformation importante

3. Traumatismes du MEMBRE SUPERIEUR

   • Examen clinique

Pouls radial -----------------------------aboli------------lésion artère humérale. URGENCE

Pouls capillaire -------------------------diminué

Extension passive des doigts ---------douloureuse syndrome des loges. URGENCE

Masses musculaires --------------------tendues

Extension active du I -----------------------------------N. Radial

Flexion active du I-II -----------------------------------N. Médian

Extension active et écartement du V -----------------N. Ulnaire

• Fracture de la clavicule : très fréquentes chez l’enfant

Le + souvent diaphysaire. Complications vasculo-nerveuses exceptionnelles.

Rechercher un traumatisme associé du rachis cervical.

Traitement orthopédique par immobilisation coude –au-corps (=Dujarrier) pendant 3 à 4 semaines + Arrêt de sport 6 semaines.

• Luxation de l’épaule : très rares avant 12 ans
• Fracture de l’humérus :

Humérus proximal : fréquentes, excellent potentiel de remodelage, bon pronostic.

Vérifier N. Axillaire (sensibilité cutanée du moignon de l’épaule)

Ttt habituellement ORTHOPEDIQUE : immobilisation coude-au-corps pdt 1 mois.
Arrêt sport 2 mois. Consultation ortho et radio de contrôle à J8 et 1 mois.

Diaphyse humérale : peu fréquentes, ttt habituellement orthopédique, bon pronostic.

Vérifier N.Radial (extension active du poignet)

Ttt de la DOULEUR qui peut être importante (si besoin en hospitalisation)

Immobilisation < 6 ans : Coude-au-corps 2 mois, arrêt sport 4 mois.

> 6 ans : Plâtre ou Coude-au-corps même durée

CS Ortho et radio de contrôle à J8 et 2 mois.

• Fractures du coude : fréquence +++ Diagnostic difficile +++

Connaître les points d’ossification : CRITOE Repères

Capitulum (condyle externe) = 2 ans - L’axe de la diaphyse radiale doit

Radius = 4 ans couper le capitulum, quelle que

Internal épicondyle (épitrochlée) = 6 ans soit l’incidence

Trochlée = 8 ans - Antéflexion Nle de la palette

Olécrane = 10 ans humérale = 30-40°

External épicondyle = 12 ans

Fractures les plus fréquentes : supra-condylienne > épicondyle médial > condyle latéral > col radial

Si hémarthrose sans fracture visible sur les clichés initiaux : immobiliser par attèle postérieure et prévoir CS orthopédie dans les 48 heures.

Pronation douloureuse : si le mécanisme est typique en traction, ne pas faire de radio et réduire la pronation. Si mécanisme atypique ou échec de réduction : radio +/- avis ortho.

Fracture supra-condylienne : Vérifier N interosseux ant (impossibilité de faire le signe zéro avec pouce et index)

• Fracture supra-condylienne en extension (95% des cas)

Stade 1	non déplacée	ATTELE et CS ortho < H72
Stade 2	déplacement POST, fragments en contact	ATTELE et CS ortho rapide
Stade 3	bascule POST + translation ou rotation, fragments en contact	ATTELE et TRANSFERT en ortho pour ttt CHIR
Stade 4	déplacement POST, pas de contact	ATTELE et TRANSFERT en ortho pour ttt CHIR

Durée BABP 4 semaines

• Fracture supra-condylienne en flexion (5% des cas) => fracture très instable +++

Palette humérale déplacée en avant → ATTELE BABP postérieure et transfert en URGENCE en chir orthopédique

Fracture de l’épicondyle médial : fracture extra-articulaire, presque toujours déplacée

Clinique = gros coude douloureux sur le bord médial, peu de complications vasculo-nerveuses

Ttt souvent CHIR (ostéosynthèse) : donc ATTELE et avis ortho rapide. Durée BABP 4 sem.

Fracture du condyle latéral : fr intra-articulaire et risque de déplacement secondaire ++

Clinique = coude douloureux sur le bord latéral, peu de complications vasculo-nerveuses

Stade 1 = déplacement < 2 mm

Stade 2 = déplacement > 2 mm sur au moins 1 incidence ou abaissement du condyle

Stade 3 = déplacement important et rotation du condyle

Ttt souvent CHIR même au stade 1 donc ATTELE et CS ortho rapide. Durée BABP 4 sem

Fracture du col radial :

Coude douloureux, exacerbation à la palpation de la tête radiale, complications vasculo-nerveuses rares

Translation < 5 mm ET angulation < 20° → coude-au-corps ou ATTELE et CS ortho < H48

Translation > 5 mm et/ou angulation > 20° → ATTELE et CS ortho rapide pour ttt CHIR

Durée BABP 3 semaines

Fracture de l’olécrâne :

Rares, complications vasculo-nerveuses exceptionnelles

Non déplacée → ttt orthopédique par ATTELE, CS ortho < H72

Déplacée → ttt CHIR (broche) donc ATTELE et avis ortho rapide

• Fracture des os de l’avant-bras :

Diaphyse : fréquentes.

Angulation < 15° chez < 7 ans ou < 10° chez > 7 ans → ATTELE et CS ortho < H72

Angulation > 15° chez < 7 ans ou > 10° chez > 7 ans, ou chevauchement → ATTELE et transfert en CHIR

Extrémité distale :

• Motte de beurre : fréquente, NON GRAVE

• Motte de beurre isolée du radius et enfant > 6 ans → ATTELE de poignet à prescrire pour 21 jours, CS ortho à J8 ou J21 en ville, Arrêt sport 6 semaines

• Motte de beurre isolée du radius et enfant < 6 ans → ATTELE POST en résine à faire aux urgences et adresser l’enfant en CS ortho dans les 48-72 heures

• Motte de beurre touchant Radius ET Cubitus, quel que soit l’âge → ATTELE POST en résine à faire aux urgences et adresser l’enfant en CS ortho dans les 48-72 heures

• Fracture métaphysaire distale du radius : fréquente

Ttt orthopédique (BABP) ou chirurgical selon l’angulation sur le cliché de profil (CHIR si > 20° chez enfant < 10 ans et > 10° chez enfant > 10 ans)

Durée BABP : 6 semaines. Arrêt de sport : 3 mois

• Fractures de la main :

Entorses de doigts et de la MP du pouce : Radio nécessaire.

Entorse simple de doigt = syndactylie 10-15 jours

Entorse grave de doigt (œdème, douleur importants) = syndactylie + attèle (21 jours) + contrôle ortho à J8 + arrêt sport 6 semaines

Entorse MP du pouce = rech arrachement base de P1 ; immobilisation plâtrée 21 jours

Fractures des phalanges (base, tête, diaphyse) et métacarpiens :

non déplacées = syndactylie + attèle (21 jours) + contrôle ortho à J8 + arrêt sport 6 semaines

déplacées = réduction orthopédique (transfert) + idem fracture non déplacée

Fracture du scaphoïde : fréquente chez l’adolescent, douleur de la tabatière ++

Non déplacée = manchette plâtrée / déplacée = avis orthopédique le jour même

Fr base 1^er métacarpien = risque déplacement secondaire ++ => CS chir rapide

4. Traumatismes du MEMBRE INFERIEUR

   • Fracture de la diaphyse fémorale : fréquentes

Souvent déplacées mais bon pronostic.

Douleur majeure +++ à traiter par palier 1+3 et éventuellement bloc ilio-fémoral.

- Fr sous périostée (en cheveu) ou fr spiroïde fréquentes chez le petit enfant : Avis orthopédique chirurgical le jour même.

- Fr en motte de beurre (<2 ans) : plâtre pelvi-pédieux 3 semaines

• Gros genou traumatique :

Chez l’enfant, les plans ligamentaires du genou sont plus résistants que les épiphyses. Donc arrachement apophysaire, fr ostéochondrale, décollement épiphysaire sont plus fréquents que les entorses.

Douleur + impotence + choc rotulien (= hémarthrose).

Radios genou F+P = à réaliser en urgence uniquement si marche impossible ou si anomalie de l’examen clinique

Traitement antalgique et immobilisation le temps de la douleur, CS ortho rapide.

Avis orthopédique chirurgical le jour même si anomalie radiologique osseuse ou si hémarthrose majeure.

• Fractures de jambe : fréquentes, trauma sportif chez garçon

Avis orthopédique le jour même pour ttt orthopédique ou chirurgical en fonction du déplacement.

Fr en cheveu chez petit enfant : boiterie, refus d’appui, Rx initiales souvent N, diagnostic vers J10 (apposition périostée). Immobilisation non systématique.

• Fractures du tibia distal : garçon > 11 ans, trauma sportif

Fr salter I-II non déplacées = plâtre cruro-pédieux

Fr salter I-II déplacées et salter III-IV = avis chir orthopédique le jour même

Entorses de cheville : très fréquentes chez l’enfant

• Indication de RX cheville selon critères d’Ottawa : validé à partir de l’âge de 5 ans

Incapacité à faire > 3 pas / Douleur base du 5^ème métatarsien
Douleur scaphoïde tarsien (bord interne du pied) / Douleur malléole interne

Douleur malléole externe pointe et jusqu’à 6 cm le long du bord externe et post (au-dessus de la malléole)

• Décollement épiphysaire de la fibula = douleur 2 TD au dessus de la malléole externe. Radio N. Botte plâtrée avec appui 3 semaines ou Attèle de cheville type Aircast® 3 semaines, arrêt sport 6 semaines.
• Entorse grave = douleur sur 1 ou plusieurs faisceaux du LLE + œdème + craquement. Radio N. Botte plâtrée avec appui 3 sem, arrêt sport 6 sem.
• Entorse bénigne = pas de craquement, peu d’œdème, 1 seul faisceau douloureux.
  

Rx inutile. Attèle de contention (type Aircast®) avec appui 10 jours.

• Fractures des métatarses et des orteils : fréquentes.

Arrachement apophysaire de la base du 5^e méta

→ Syndactylie pour les fr d’orteils, durée 30 jours +/- chaussure de décharge d’avant pied (Söber), 30 jours

→ immobilisation suro-pédieuse pour les fractures de métatarsiens

Références :

Guide pratique : Urgences et Orthopédie pédiatrique, Sauramps médical

Pathologies traumatiques aux urgences pédiatriques, CHU Nantes oct 2015

Voir aussi

• AES
• Accidents d’électrisation
• Agitation, contention
• Boiterie
• Brûlures
• Douleur
• Morsures animaux; tiques
• Plaies: désinfection et durée sutures
• Suspicion de maltraitance
• Sévices sexuels
• Traumatisme abdominal
• Traumatisme crânien
• Traumatisme dentaire
• Traumatisme nasal
• Traumatisme oculaire