Troubles des conduites alimentaires aux urgences

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

Il existe trois types de TCA caractérisés : l’anorexie mentale (poids bas ou en baisse), l’hyperphagie boulimique (poids élevé ou en hausse) et la boulimie (poids dans la norme).

Quel que soit le TCA, on peut retrouver une restriction calorique et/ou des conduites purgatives (vomissements, prise de laxatifs) et/ou des crises de boulimie (ou d’hyperphagie).

Examen aux urgences

Interrogatoire : Aphagie ? Comportements purgatifs  (vomissements, laxatifs) ? Consommation d’eau ? Crises d’hyperphagie ? Hyperactivité ou ralentissement psychomoteur ? Malaises ? Idées suicidaires ? Contexte familial ? Appréciation des fluctuations pondérales récentes.

Examen clinique complet avec mesure des constantes (pouls, TA, température), mesure du poids en sous-vêtements, calcul de l’IMC (kg/ T en m² ; taille mesurée ou déclarative), Rechercher un épuisement musculaire (impossibilité de se relever d’une position accroupie sans les mains).

Eliminer une urgence psychiatrique et/ou environnementale.

Examens paracliniques indispensables

NFS, TP, Ionogramme sanguin, calcémie, Phosphorémie, Transaminases, Bandelette urinaire (acétone, leuco, nitrites), dextro, Electrocardiogramme

L’hospitalisation en urgence est indiquée sur des critères somatiques et/ou psychiatriques et/ou environnementaux (cf. recommandations prise en charge de l’anorexie HAS 2010, ou texte long).

• Critères cliniques : IMC très bas et non stabilisé, malaises orthostatiques, épuisement musculaire
• Critères biologiques : HypoK < 3 mEq/L, hypoNa < 130 mmol/L, [[Hypoglycémie, hors diabète|hypoglycémie]] symptomatique, hypophosphorémie < 0,6 mmol/L
• Critères psychiatriques : idées suicidaires +++
• Environnement : épuisement familial, conflits importants

Il faut rechercher autant que possible l’accord du patient et de sa famille et on veillera à les rassurer +++

Si un suivi est en place, les référents médicaux et psychiatriques doivent être contactés au plus vite.

Si le patient n’est pas suivi, prendre contact avec un des médecins de l’unité de médecine pour adolescents

Dénutrition grave (IMC <12) : initier le traitement aux urgences

• Repos strict au lit, réchauffement (couverture de survie)
• Supplémentation systématique en micronutriments : Phosphore (Phosphoneuros 50 gouttes x 2 par jour) et polyvitamines per os (Energy Power 1cp/j ou Hydrosol Polyvitaminé 15 à 20 gouttes/j ou équivalents)
• Si IMC <12 et/ou ralentissement psychomoteur et/ou désordres hydroélectriques : perfusion de NaCl 0,9% + 2g/l de KCl (ne pas apporter de glucose par voie intraveineuse) à 40 ml/kg/jour. Diminuer à 20 ml/kg/jour en cas d’inflation hydro-sodée importante (œdèmes).
• En cas de dénutrition, la réintroduction alimentaire se fait sur prescription médicale. Elle doit être progressive et fractionnée en 5 repas avec des apports de l’ordre de 15 kcal/j le premier jour. Les apports en micronutriments doivent être poursuivis.
• Une nutrition entérale (NE) ne se débute généralement pas en urgence.

Surveillance clinique : conscience, TA, FC, FR, T°C, inflation hydrique, évaluation de la prise alimentaire et des apports hydriques, dextro toutes les 8h.

Surveillance biologique : ionogramme sanguin + phosphorémie à contrôler /12h si confusion, tachycardie relative (FC > 80 /min au repos), perturbations sur le bilan initial ayant nécessité une correction (phosphore, potassium).

Prise en charge des hypoglycémies

Surveiller le dextro toutes les 8h, si IMC <12.

Tout malaise chez une patiente ayant un TCA doit évoquer un épisode hypoglycémique. +++

La mesure de la glycémie ne doit pas retarder le resucrage => resucrage URGENT

• En l’absence de troubles de conscience => resucrage per os (10 grammes de sucres rapides = 2 morceaux de sucre ou 1 sachet de sucre et ½ petit pain ou 2 biscottes).
• En cas d’impossibilité de resucrage per os (refus de la patiente, troubles de conscience) => resucrage prioritairement par voie entérale après pose d’une sonde nasogastrique (bolus de 100 ml de soluté isocalorique (1 kCal/ml) type Sondalys® puis 500 ml/24h en continu).
• Si voie entérale impossible => 1 ampoule de G10% IV puis perfusion G 5% + KCl 2g/l + NaCl 4g/l. Le glucagon est inefficace.

Prévention et traitement de l’hypophosphorémie

Une hypophosphorémie < 0,6 mmol/l impose l’arrêt temporaire de l’alimentation et la correction de la phosphorémie avant la reprise de la nutrition qui se fera en poursuivant la supplémentation phosphorée.

• Per os : Phosphoneuros® solution buvable fl 120 ml : Phosphates 0.26 mmol / goutte
• IV : Phocytan® ampoules de 10 ml : Phosphates 0,66 mmol/ml

Phosphorémie	Apports recommandés
0,6 à 1,2 mmol/l (normale)	0,5 mmol/kg/j per os soit 50 à 100 gouttes de Phosphoneuros®/j
0,3 à 0,6 mmol/l	Phocytan® 2 mmol/h IVC sur 6 heures, à renouveler selon contrôle à H6
< 0,3 mmol/l	Phocytan® 4 mmol/h IVC sur 6 heures, à renouveler selon contrôle à H6

Traitement de l’hypokaliémie

L’apport de chlore est un élément majeur de la correction de l’hypokaliémie sur vomissements.

Le premier traitement de l’hypokaliémie est donc la perfusion de NaCl (cf ci-dessus). Des inhibiteurs de la pompe à protons seront également débutés.

• Hypokaliémie minime > 3 mmol/L et absence de signes ECG :

Pas de surveillance scopique. Apport per os de potassium en 3 doses par jour à distance des vomissements: Diffu K® (gélules à 600mg) 2 gélules x3 ou Kaléorid® (gélules à 1000 ou 600 mg) 1 à 2 gélules x3/jour.

• Hypokaliémie modérée de 2,5 à 3 mmol/L et absence de signe ECG :

Surveillance scopique

KCl 10% (amp 10ml =1 g de potassium = 13mM) : 1 ampoule KCl + 500 ml de NaCl 0,9% +1 amp MgCl 10% IVL sur 3h.

Contrôle du ionogramme sanguin 1 heure après la fin de la perfusion (à répéter si nécessaire).

• Hypokaliémie sévère < 2.5 mmol/l et/ou signes ECG : Transfert en réanimation +++

Idem au traitement de l’hypokaliémie modérée

Le second temps de la prise en charge de l’hypokaliémie est la prescription d’une supplémentation en potassium per os en relai avec surveillance rapprochée de la kaliémie.

Prise en charge d’une hyponatrémie

Il s’agit en général d’une hyponatrémie de dilution liée à une intoxication à l’eau sur potomanie. Le traitement passe par une restriction en eau avec surveillance des zones d’accès à l’eau.

Remarques

• Ne pas séparer systématiquement le patient de son entourage (appliquer les procédures habituelles du service).
• Ne pas perfuser du sérum glucosé (sauf cas particulier, cf hypoglycémie).
• Ne jamais faire de nutrition par voie parentérale. La voie entérale est à privilégier si nutrition artificielle indiquée.
• Ne pas faire repartir un patient au prétexte d'un bilan biologique normal si présence de critères de gravité.
• Ne pas forcer le patient à s’alimenter.
• Ne pas prescrire de neuroleptiques ou d’antidépresseurs dans l’urgence sans avis spécialisé (risque vital en cas de dénutrition majeure ou d’hypokaliémie)
• Surveiller les hypoglycémies post-stimulative, après repas

Urgences psychiatriques

En cas de tentative de suicide ou de risque suicidaire important, une hospitalisation s’impose.

La décision du lieu et du moment de d’hospitalisation en psychiatrie sera prise après concertation entre l’équipe médicale et le psychiatre.

Certaines tentatives de suicide sont en lien direct avec un TCA caché. La question de l’existence de TCA doit être posé à chaque suicidant, notamment chez les jeunes filles et les jeunes femmes.

Dans tous les cas, le patient ne doit pas repartir sans qu’une consultation ait été programmée avec un médecin.

Numéro vert Anorexie-Boulimie-Info-Ecoute 0810 037 037

Références :

Prise en charge de l’anorexie mentale, HAS 2010.

Réseau TCA Francilien/ AFDAS-TCA Commission des urgences médicales R de Tournemire 2020

Voir aussi

• Consultation initiale pour troubles des conduites alimentaires (TCA)
• Admission d’un adolescent en urgence
• Agitation, contention
• Alcoolisation aiguë
• Conduite à tenir : devant un testicule douloureux
• Diabète
• ECG
• Gynécologie enfant et adolescent
• HCG aux urgences
• Hypoglycémie, hors diabète
• Intoxications
• Malaise du nourrisson
• Mort inattendue du nourrisson
• Principes de la consultation de l'adolescent
• Risque suicidaire chez l’adolescent
• Vomissements