Agitation, contention

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

1. Une étiologie organique doit être recherchée

L’agitation se définit comme une perturbation du comportement moteur, psychique et relationnel empêchant le contact et l’examen physique. Il y a un risque de passage à l’acte auto ou hétéro-agressif.

L’agitation est une urgence. La contention physique ou chimique ne peut se concevoir qu’après échec de la prise en charge relationnelle.

Tenter de rester en lien par le dialogue, dans le calme (éviter la présence de trop de monde)

Si possible, examen clinique et prise des constantes FC, TA, température, Sa02 et glycémie capillaire

Prévoir un ECG si nécessité de sédation chimique (avant la sédation, ou juste après)

Recherche d’une étiologie médicale et psychiatrique (patient connu, information apportés par les accompagnants, comportement, examen…) : recherche d’un syndrome confusionnel (toxiques dont alcool, cannabis, CO ; sevrage ; affections neurologiques ; traumatisme cérébral…), de manifestations délirantes ou anxieuses, d’un trouble oppositionnel avec provocation.

2. Prise en charge

   1. Approche relationnelle : A PRIVILEGIER +++

   2. Sédation médicamenteuse

Objectifs : permettre l’examen clinique, diminuer l’agitation et limiter la durée de contention physique.

Utiliser le nombre le plus restreint possible de molécules en évitant des associations complexes et en privilégiant la voie orale.

Dans les intoxications médicamenteuses, éviter si possible d’utiliser la même classe thérapeutique.

Privilégier les benzodiazépines si intoxication alcoolique ou à la cocaïne.

Privilégier les neuroleptiques si origines psychiatrique probable (CI en cas de QT long)

Sédation et anxiolyse par Neuroleptiques

(Après élimination de QT long et d’hypokaliémie si possible)

CYAMEMAZINE (Tercian®)

Voie Orale : solution buvable 40mg/ml (1mg =1 goutte) :

Dose : 1mg/kg per os à renouveler 3 à 4 fois par jour si nécessaire

LOXAPINE (Loxapac®) si voie orale impossible

Voie IM : ampoule injectable de 50mg/2ml

Dose : une ampoule de 50mg par voie IM renouvelée si besoin 2 à 3 fois par jour (AMM à partir de 15 ans)

La voie IM nécessite une contention. La Loxapine ne donne pas de trouble de conduction.

Sédation et anxiolyse par Benzodiazépines ou Antihistaminiques

DIAZEPAM (Valium®)

Voie orale : sol buvable (1ml = 30gouttes = 10mg): 0.5 mg /kg/dose soit 1.5 goutte/kg/dose (posologie adulte : 20 à 40 mg/jour)

HYDROXYZINE (Atarax®)

Voie orale (> 3 ans) : sol buvable (1ml = 2mg) : 1mg/kg/j soit 0.5ml/kg en 1 prise

3. Contention physique

Il s’agit d’une prescription médicale (médecin sénior).

L’échec des autres mesures de prise en charge doit être consigné dans l’observation médicale.

C’est une mesure d’exception temporaire (limitée dans le temps, renouvelable après réévaluation) qui doit toujours être associée à une sédation médicamenteuse.

Les représentants légaux des mineurs doivent être informés.

En pratique :

• Amener le chariot de contention.

• Prévoir un coordinateur et 4 autres soignants.

• L’équipe entoure le patient et un contact verbal est maintenu pendant toute la procédure.

• Le coordinateur dit au patient qu’il doit être contenu et lui explique les raisons et les modalités.

• Un temps bref est laissé au patient pour se laisser faire (pas de négociation).

• Au signal pré-convenu, les 4 personnes saisissent les 4 membres (bras et avants bras, mollets et cuisses) sur ordre du coordinateur. Ce dernier saisit la tête et la maintient pour éviter des morsures et les mouvements trop brusques.

• Le patient est couché sur le dos sur un brancard, chaque membre maintenu par une attache. Une ceinture ventrale sera également bouclée.

• Le patient est partiellement déshabillé, recouvert d’un drap. Les objets possiblement dangereux sont retirés.

• La tête du brancard est surélevée pour éviter toute inhalation.

3. Surveillance

• Feuille de traçabilité spécifique pour la contention.
• Mise à l’écart au calme, scope et surveillance clinique rapprochée toutes les 15 à 30 minutes (conscience, comportement, zones d’attaches, TA, FC, SaO2, T°C, dextro).
• Maintien d’une relation verbale +++, le patient n’est jamais laissé seul et peut à tout moment communiquer avec un membre de l’équipe.
• Prescription médicale signée par le médecin « sénior », pour une durée maximale de 30 minutes à renouveler par une signature.

4. Levée partielle puis complète de la contention physique au plus tôt dès que la sédation est efficace ou que l’adolescent est calme.

Voir aussi

• Admission d’un adolescent en urgence
• Alcoolisation aiguë
• Conduite à tenir : devant un testicule douloureux
• ECG
• Gynécologie enfant et adolescent
• HCG aux urgences
• Intoxications
• Morsures animaux; tiques
• Principes de la consultation de l'adolescent
• Risque suicidaire chez l’adolescent
• Troubles des conduites alimentaires aux urgences