Crise d’asthme

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024 (maj 2024). Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

Identifier une crise et repérer des critères de gravité

• Présentation clinique :
  

- Chez l’enfant et l’adolescent : épisode de dyspnée expiratoire avec wheezing et/ou sibilants, favorisés par les infections virales ou un allergène identifié.

- !!! chez le nourrisson < 1 an : bronchiolite si 1^er épisode sifflant / crise d’asthme à envisager si 2^nd épisode + atopie ou si 3^ème épisode

• Informations utiles : antécédents familiaux et personnels pneumologiques, atopie personnelle (eczéma, rhinoconjonctivite, allergie alimentaire) et au 1^er degré, ancienneté de l’asthme, date du dernier épisode aigu, traitement de fond, facteur déclenchant, traitement d’urgence débuté au domicile.
• Facteurs de risque d’AAG: ATCD d’hospitalisation en réa, allergies alimentaires, asthme instable, escalade thérapeutique < 7 jours (dont corticoïdes oraux).
• Evaluation de la gravité de la crise : PRAM, DEP si l’enfant est habitué à le faire.

Score de PRAM

• PRAM entre 0 et 3 : crise non grave (recos SP2A 6-12 ans)
• PRAM ≥ 4 : crise grave (recos SP2A 6-12 ans)

!!! PRAM ≥ 8 : AAG

Conduite thérapeutique urgente :

• Mise en condition : libération VAS (nourrisson : DRP), proclive dorsal ou position ½ assise. Scope cardiorespiratoire si sévérité. VVP si état cardiorespiratoire précaire.
• Oxygénothérapie : objectifs de SpO2 > 94% à l’éveil et > 91% en sommeil. Modalités : lunettes nasales < 3L/min, MHC si > 6L/min.
• Bêta2-mimétiques de courte durée d’action (BDCA) : quel que soit le niveau de gravité. Voie inhalée. Molécule : salbutamol (Ventoline)
  

- crise non grave – PRAM ≤ 3 : salbutamol aérosol-doseur 100 μg 1 bouffée pour 2 kg de poids (max 10 bouffées) avec chambre d’inhalation, à répéter à 15 min selon.
- crise grave – PRAM ≥ 4 : salbutamol nébulisation sous > 6L/min d’O2, dose 2,5 mg si < 15 kg, 5 mg si ≥ 15 kg, toutes les 20 min (série de 3 sur 1H).

• Bromure d’ipratropium (Atrovent) : adjonction précoce aux BDCA en cas de crise grave. Dose : 0,25 mg si < 30 kg, 0,5 mg si > 30 kg.
• Corticoïdes oraux : indiqués en cas de crise grave. Voie orale. Prednisolone (Solupred) 1-2 mg/kg/j (max 20 mg chez < 2 ans, 30 mg chez 2-5 ans, 40 mg chez 6-11 ans, 50 mg au-delà).
• Antihistaminique per os : indiqué en plus du traitement inhalé si facteur déclenchant de la crise = allergène respiratoire
• Adrénaline IM : si réaction anaphylactique (cf protocole dédié). !!! crise d’asthme suite à allergène alimentaire/médicamenteux/hyménoptère = anaphylaxie

Orientation de l’enfant

• Réévaluation à H1 (après une 1^ère série de 3 nébulisations) :
  

- En cas de crise répondant bien aux BDCA (PRAM ≤ 3): RAD possible.
- En cas de crise ne répondant pas aux BDCA (PRAM ≥ 4) : 2^e série de BDCA + Bromure Ipratropium + CTC PO si non prescrits initialement + mise en UHCD; réévaluations répétées entre H2-H4. En cas de réponse incomplète : hospitalisation, poursuite des nébulisations espacées de 3-4-6 heures et des corticoïdes oraux.

Situations de sévérité =AAG (1 critère suffit) : troubles de conscience, élocution hachée, troubles hémodynamiques, signes d’hypercapnie, polypnée majeure ou bradypnée / épuisement respiratoire, silence auscultatoire et/ou bronchospasme majeur persistant après 1^ère série de B2, aggravation en cours de prise en charge → appel senior +/- réa

• BDCA : nébulisations en continu jusqu’à levée du bronchospasme
• VVP + bilan (GDS, ionogramme sanguin)
• Sulfate de magnésium IV. Dose : 40 mg/kg (max 2 g) dilués dans 100 mL de NaCl 0,9% IVL 20 min.
• Corticothérapie systémique : méthylprednisolone (Solumédrol) IV. Dose de charge 2 mg/kg IVL (max 60 mg), puis 0,5 mg/kg/6H IVL 20 min.
• Hydratation IV par soluté type B26 1L/m2/j
• Remplissage vasculaire : si instabilité hémodynamique (NaCl 0,9% 20 mL/kg, max 500 mL, en l’absence de signes d’insuffisance cardiaque : palper le foie avant et après remplissage !!!).
• Support ventilatoire (OHDN, PPC, VNI) : uniquement en USI/réanimation
• Appel REA si PRAM ≥ 8 et/ou critères de gravité persistants malgré intensification de la PEC, O2 > 3L/min avec besoins croissants, élévation capnie

ALGORITHME DE SYNTHESE

Evaluation de la gravité de la crise d’asthme
Non grave	Grave
PRAM H0 ≤ 3	PRAM H0 entre 4 et 7	PRAM H0 ≥ 8
Légère	Modérée à Sévère	AAG *

* signes d’AAG
- troubles de conscience, élocution hachée - polypnée très élevée pour l’âge ou bradypnée - MV absent, silence auscultatoire - signes de lutte intense, expiration longue, ampliation faible / épuisement - SpO2 ≤ 90% ou cyanose - troubles hémodynamiques - tachycardie très élevée pour l’âge ou bradycardie - hypercapnie et/ou hypoxémie profonde, et/ou nécessité d’une assisance ventilatoire

Traitement initial
Non grave	Grave
PRAM H0 ≤ 3	PRAM H0 entre 4 et 7	PRAM H0 ≥ 8
½ assis B2 chambre 1 nébulisation +/- à renouveler	½ assis B2 +/- Ipratopium 3 nébus sur 1h CTC oraux O2 si SpO2 ≤ 94%	Scope – ½ assis B2 + Ipratopium 3 nébus CTC oraux O2 systématique +/- VVP +/- Sulfate Mg Appel senior +/- Contact réa

Réévaluation de la gravité de la crise à H1
PRAM H1 ≤ 3	PRAM H1 entre 4 et 7	PRAM H1 ≥ 8
RAD si réponse au traitement (hors AAG initial)	Scope – UHCD +/- VVP B2 + Ipratopium 3 nébus sur 1h O2 si SpO2 ≤ 94% CTC oraux (si non reçus) +/- Sulfate Mg si aggravation	Scope – UHCD VVP (+ GDS) B2 continu O2 systématique CTC oraux (si non reçus) Sulfate Mg (si non reçu) Appel senior Contact réa

Réévaluations répétées + H2 et H4
PRAM H4 ≤ 3	PRAM H4 ≥ 4
RAD si réponse au traitement et Sulfate Mg non utilisé	Hospitalisation Transfert USI/réa si non réponse au traitement, PRAM ≥ 8, aggravation clinique avec épuisement respiratoire, O2 > 3L/min avec besoins croissants, élévation de la capnie

Savoir quand prescrire des examens complémentaires

• Radiographie du thorax face : en cas de 1^er épisode (préférable à distance de la crise), de fièvre associée (surtout si mal tolérée et/ou depuis > 3 jours), d’anomalies auscultatoires (crépitants localisés, asymétrie) persistantes après nébulisations,
  

de signes cliniques de sévérité, de doute diagnostique.

• Gaz du sang (veineux) : en cas de détresse respiratoire sévère avec épuisement faisant évoquer un transfert en réanimation (normes de pCO2 < 46 mmHg).
• Autres : NFS/CRP en cas de sepsis, virologie nasale si comorbidités ou AAG.

Autres traitements 

• Antibiothérapie : rarement indiquée même en cas de crise grave ou fébrile ; à discuter si foyer radiographique. Modalités : amoxicilline ou macrolide (cf. chap. Pneumonie).
• Kinésithérapie respiratoire : pas d’indication.

Quand autoriser le retour au domicile ?

• Etat clinique rassurant et stable : PRAM ≤ 3, DEP > 70% théorique (si faisabilité), SpO2 > 94% à l’éveil après plusieurs heures de sevrage (dont période de sommeil).
• Ordonnance de sortie :
  

- salbutamol aérosol-doseur 100 μg 2 bouffées (< 6A) / 4 bouffées (> 6A) - 4 à 6 fois/jour dans ch d’inhalation, pdt 7 jours et/ou jusqu’à résolution des symptômes.
- corticoïdes oraux pour 3 à 5 jours au total
- traitement de fond à poursuivre et prévoir une réévaluation avec le médecin référent.

Introduire un ttt de fond (3 mois minimum) au décours d’ une crise grave si l’enfant n’en avait pas.

- Arrêt de sport de 2 semaines en cas de crise grave

• Consignes de surveillance. Reconsulter si (ré)aggravation de l’état respiratoire.

Consultation du médecin traitant dans les 7 jours après le passage au SAU (réévaluation/ETP, indispensable si 1^ère crise) et entre 1-2 mois après la crise (évaluation globale de la maladie asthmatique)

• Remettre le plan d’action. Education thérapeutique aux techniques d’inhalation.
  

Mémo. Case « bouffées ... » : < 6 ans : mettre entre 2 et 6 bouffées (moduler selon âge et gravité de l’asthme), > 6 ans : entre 4 et 8 bouffées (à moduler idem), > 14 ans : entre 6 et 10 bouffées (à moduler idem). Case « corticoïdes oraux » : ne pas dépasser la dose max selon âge (20 mg chez < 2 ans, 30 mg chez 2-5 ans, 40 mg chez 6-11 ans, 50 mg au-delà).

Prévoir le suivi d’un enfant ayant eu une crise d’asthme sévère

• Le plus souvent : suivi assuré par le médecin traitant (pédiatre, généraliste).
• Quand adresser à un pneumopédiatre ? Nourrisson / jeune enfant : si terrain particulier (prématurité,), signes d’alerte évocateur d’un autre diagnostic, non-contrôle malgré un traitement de fond bien conduit (éventuelle indication à des nébulisations au domicile et/ou une enquête paraclinique plus large). Enfant et adolescent : en cas de non-contrôle, au décours d’un AAG.

POINTS IMPORTANTS SUR LA PRISE EN CHARGE AU LONG COURS.

Conforter la réalité du diagnostic d’asthme

• S’assurer de l’absence de signes d’alerte clinique : terrain (prématurité, cardiopathie connue, déformation thoracique), précocité du début, absence d’intervalles libres entre les exacerbations avec signes intercritiques (stridor, cornage, dyspnée aux 2 temps, wheezing, bronchorrhée, fausses routes), signes extra-respiratoires (souffle cardiaque, cassure pondérale, diarrhée chronique, infections ORL bactériennes fréquentes).
• Être certain de la normalité du cliché thoracique (en dehors de signes de distension).

Evaluation de la sévérité de la maladie asthmatique

• Paramètres de « contrôle » : pas de symptôme diurne/nocturne, pas de recours aux B2, activité physique normale, pas d’absentéisme, pas de recours aux soins pour asthme.
• Vérifier : observance, techniques d’inhalation, éviction d’un allergène identifié.

Arsenal thérapeutique de 1^ère intention à connaître :

• Corticoïdes inhalés (CI) = base du traitement de fond, à partir du palier 2. Voie inhalée. Principales molécules : fluticasone (Flixotide), béclométhasone (Bécotide, Béclospin), budénosonide (Pulmicort). Doses fonction du degré d’asthme (et de l’âge).
• Bronchodilatateurs de longue durée d’action (BDLA) : indiqués à partir du palier 3, en association à un CI. Voie inhalée. AMM ≥ 4 ans. Molécules : salmétérol et formotérol. Associations combinant CI et BDLA : fluticasone-salmétérol (Sérétide), budésonide-formotérol (Symbicort), fluticasone-formotérol (Flutiform, après 12 ans).
• proposition au SAU si besoin introduction d’un ttt de fond :
  • < 4 ans : FLIXOTIDE 50 µg 2 bouffées matin et soir avec chambre d’inhalation + masque facial
  • > 4 ans : SERETIDE 50 µg 2 bouffées matin et soir avec chambre d’inhalation + masque / embout buccal

Références : GINA 2022. GRAAP 2007 (recommandations 2023 en cours). Recommandation SP2A 09/2024.

Voir aussi

• Bronchiolite aiguë
• Dyspnée laryngée
• Détresse respiratoire
• Inhalation corps étranger
• Insuffisance cardiaque aiguë
• Mort inattendue du nourrisson
• Pneumonie aiguë
• Urticaire, Anaphylaxie