Diabète

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024 (maj oct 2024). Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

• Circonstance de découverte :

• Syndrome cardinal (polyuro-polydipsie, amaigrissement, asthénie)
• Signes d’acidocétose  (déshydratation, polypnée, douleurs abdominales, vomissement, troubles de conscience)

• Diagnostic positif :

• glycémie ≥ 2 g/L (11 mmol/L) à n’importe quelle heure de la journée
• ou glycémie à jeûn > 1,26 g/L à 2 reprises

EN URGENCE, prélever : Cétonémie capillaire ou cétonurie à la BU, glycémie veineuse, GDS veineux, iono sang, NFS, calcium, phosphore, magnésium, osmolarité

ECG pour rechercher les signes de dyskaliémie

• Signes d’hypokalémie : ondes T aplaties, sous décalage ST, apparition d’une onde U, troubles de rythme.
• Signes d’hyperkaliémie : ondes T amples, pointues positives, raccourcissement du QT

EN FONCTION du résultat des GDS :

LES FORMULES :

Natrémie corrigée	Na + [glycémie (mmol/L) -5] ÷ 3
Kaliémie corrigée	K – 6 x (7,4 – pH)
Osmolarité efficace	Osm = 2xNa+ Glycémie (mmol)

• 1^er cas : ACIDOCETOSE DIABETIQUE

Critères de gravité : (prendre contact avec la réa)

• acidose sévère (pH < 7,10 ou bicar <5 mmol/l))
• déshydratation sévère résistante au remplissage
• coma
• troubles hémodynamiques
• hyperglycémie majeure > 33 mmol/L (hyperosmolarité > 320 mOsm/l)
• âge < 5 ans (critère relatif)

Traitement durant les premières 24 heures : → utiliser les feuilles de prescription acidocétose « H0-H2 » puis « H2-H24 » et la feuille de surveillance

• A jeun STRICT (arrêt des boissons)
• Pose de 2 voies d’abord veineux
• CORRIGER LA DESHYDRATATION :

H0 : si troubles hémodynamiques: Remplissage sérum physiologique (NaCl 0.9%)

20 ml/kg en IV sur 20 min (maximum 500 ml)

!! Ne pas dépasser 2 heures de remplissage (risque œdème cérébral)

H0-H2 : REHYDRATATION IV : NaCl 0,9 % (sérum physiologique)

+ KCl (après ECG, 1^ère miction et kaliémie) 

Débit : 10 ml/kg/heure (sans dépasser 250 ml/heure)

!!! 8 ml/kg/heure si Na corr < 138 mmol/L ou si âge < 5 ans

KCl : [K] corr > 3.5 mmo/L, ondes T amples ou anurie → pas de supplémentation

< 3.5 mmol/L ou ondes T plates → supplémentation KCl 1.5 g/L

Surveillance Dextro / 15 min

Passer à l’étape « H2-H24 » à H2 ou dès que Dextro < 300 mg/dl ou si la glycémie chute de plus de 90 mg/dl/heure

H2-H24 : PERFUSION IV 3 l/m²/j (maximum 3L/24h)

Soluté Glucosé 10% supplémenté en :

NaCl 4 g/L

KCl 3 g/L → 4,5 g/L si [K] corrigée < 2.5 mmol/L ou ondes T aplaties

Gluconate de calcium 1g/L

Surveillance Dextro / heure

• INSULINOTHERAPIE

Débuter dès H1 de correction de la déshydratation, sauf si une hypokaliémie sévère n’a pas été corrigée +++ (signes à l’ECG)

Insuline Rapide (Novorapid® ou Humalog® 100 U/ml)

Prendre 0,5 ml = 50 U diluée dans 49.5 ml Sérum physiologique

Soit 50 ml = 50 U => une solution à 1U/ml

Purger la tubulure jusqu’à son extrémité (changer la seringue d’insuline toutes les 8 h)

Débit initial d’insuline : IV continue (JAMAIS de bolus IV ni IM)

0,1 U/kg/heure → 0,05 U/kg/heure si âge < 5 ans

Adapter

Objectifs : - maintenir la glycémie autour de 250 mg/dl durant les 24 premières heures

- ne pas faire chuter la glycémie de plus de 90 mg/dl/heure (=5 mmol) +++

L’adaptation : se fait sur les dextros HORAIRES faits après le début de la perfusion de glucosé 

Le médecin doit valider chaque modification de débit

< 60 mg/dl	arrêt de la perfusion d’insuline (moins d’1h) et dextro/15min. Reprend quand le dextro ≥ 1g/l en diminuant le débit de 50%
60 < dx < 100 mg/dl	diminuer débit de 40% et contrôle glycémie/15 min
100 < dx < 150mg/dl	diminuer de 20%
150 < dx< 250 mg/dl	même débit
> 250 mg/dl	augmenter débit de 20% ! cette augmentation se fera à la fréquence d’au moins 2 heures (débit maximum : 0.2 U/Kg/h) ! si dextro > 250 mg/dl avec chute glycémie > 90 mg/dl en 1 heure, ne pas augmenter le débit d’insuline

• SURVEILLANCE

Clinique : Monitoring FC, FR, sat

FC, TA, FR, T°, diurèse, poids, conscience, céphalées, ex neuro (++ si céphalées)

Dextro/ 15 min les 2 premières heures puis / heure

Cétonémie

ECG : H0, H2, puis toutes les 2 H jusqu’à normalisation

Bilan Sanguin : H2, H6, H12, H24 : glycémie, GDS, iono sang, urée, créat

Iono urinaire sur 1^ère miction

• 2^ème cas : Révélation de diabète avec CETOSE SANS ACIDOSE (Ph ≥ 7,30)

• H0-H2 : REHYDRATATION IV : NaCl 0,9% (sérum physiologique)

Débit : 10 ml/kg/heure (sans dépasser 250 ml/heure)

Durée : 2H ou jusqu’à Dextro < 300 mg/dl ou si la glycémie chute de plus de 90 mg/dl/heure

ǃǃǃ Surveillance dextro/ 15 min

• H2-H24 : PERFUSION IV 2 l/m²/j (maximum 3L/24h)

Soluté Glucosé 10 % supplémenté en :

NaCl 4 g/L

KCl 2 g/L

Gluconate de calcium 1g/L

Surveillance dextro/ heure

• INSULINOTHERAPIE

Insuline Rapide (Novorapid® ou Humalog® 100 U/ml)

Prendre 0,5 ml = 50 U diluée dans 49.5 ml Sérum physiologique

Soit 50 ml = 50 U => solution à 1U/ml

Purger la tubulure jusqu’à son extrémité (changer la seringue d’insuline toutes les 8 h)

Débit initial d’insuline : IV continue (JAMAIS de bolus IV ni IM)

0,1 U/kg/heure → 0,05 U/kg/heure si âge < 5 ans

Adapter

Objectifs : - maintenir la glycémie autour de 250 mg/dl durant les 24 premières heures

- ne pas faire chuter la glycémie de plus de 90 mg/dl/heure (=5 mmol) +++

L’adaptation : se fait sur les dextros HORAIRES faits après le début de la perfusion de glucosé 

Le médecin doit valider chaque modification de débit

Cf tableau

• SURVEILLANCE CLINIQUE : identique
• SURVEILLANCE BIOLOGIQUE : H0 et H24

Relai sous cutané : à 7h ou à 19h selon la glycémie

Procédure : 30 minutes après l’injection d’insuline rapide (selon schéma type), arrêter la perfusion d’insuline, mise en KTO de l’hydratation, et alimenter l’enfant

Schéma basal-bolus (ABASAGLAR® ou LANTUS®// NOVORAPID®)

Dose totale quotidienne 0,8 à 1 U/kg/j à répartir :

• Basal = 35% d’insuline lente (Abasaglar® ou Lantus®) le soir
• Bolus de Novorapid® : 25% au petit déjeuner, 15% au déjeuner, 10% au goûter, 15% au dîner

• 3^ème cas : Révélation de diabète avec CETOSE SANS ACIDOSE sans déshydratation

(pH ≥ 7.35, RA ≥ 18 mmol/l, conscience normale)

Insulinothérapie sous-cutanée d’emblée selon le schéma Basal-Bolus ci-dessus.

Voir aussi

• Coma
• Complications diabète
• Douleurs abdominales aiguës
• ECG
• GEA
• Hypoglycémie, hors diabète
• Hématurie
• Insuffisance surrénale aiguë
• Mort inattendue du nourrisson
• Purpura rhumatoïde
• Syndrome néphrotique
• Vomissements