Gynécologie enfant et adolescent

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

DYSMENORRHEE

1. Primaire essentielle

Définition : survient dans les 6 à 12 mois suivant les premières règles

douleur pelvienne/lombaire pouvant irradier dans les cuisses

survenue précoce : la veille ou J1 du cycle

durée 24-48h

Prise en charge :

1. Paracétamol ou/et Antispasmodique (Spasfon®)

2. AINS (Ponstyl® 250 mg: 2 cp 2 à 3 fois/j ; Antadys® 100 mg : 1 cp 2 à 3 fois/j)

3. Progestatif ou oestroprogestatif après consultation de gynécologie pédiatrique

(En association avec a) ou b))

Examen de gynécologie pédiatrique et échographie pelvienne en cas de résistance au traitement, de douleurs persistantes plusieurs jours, de douleurs en dehors des règles

2) Secondaire

Echographie pelvienne et avis gynécologique pédiatrique sont indispensables.

METRORRAGIES PUBERTAIRES

- Définition : Saignements abondants, sans douleur, au moment des règles - Cycles de plus en plus courts avec saignement de plus en plus abondant.

Survenue dans les 2 premières années de cycle.

- Interrogatoire ++: Abondance, durée, fréquence

Atcd personnel ou familiaux de trouble de l’hémostase

Recherche de saignement en dehors des règles, de douleur pelvi - abdominale, d’activité sexuelle, de contraception : Avis gynécologique

- Bilan initial: NFS, plq, TP, TCA, PFA (ou temps d’occlusion), bêta-HCG, fer, ferritine

Groupe Rh si anémie mal tolérée

Echographie pelvienne par voie suspubienne

1. Mineure : Hémoglobine > 11 g/dL

- EXACYL® 500 : 2 cp 2 à 3 fois / jour les premiers jours des règles (MAX 4 jours)

- +/- Progestatif : LUTERAN® 10 / LUTENYL® 5 : 1 cp par jour du 16^ème au 25^ème jour du cycle ou DUPHASTON®: 2 cp par jour sur la même période

- +/- Fer po 3 mois

2. Modérée : 8 g/dL < Hémoglobine < 11 g/dL

- Oestro-Progestatif monophasique 2^ème génération pendant 1 à 3 mois (type 30 µg d’EE : MINIDRIL®/ LUDEAL Gé®) + Exacyl®

- Puis Progestatif +/- Exacyl® (MAX 4 jours)

- Fer po 3 mois

-Repos à domicile tant que les saignements persistent

3. Grave : Hémoglobine < 8 g/dL → HOSPITALISATION

-MINIDRIL®/LUDEAL Gé ® (OP à 30 µg d’EE) : 1cp 2 à 3 fois par jour jusqu’à l’arrêt des saignements puis 1 cp par jour 21 jours/28 pendant 3 mois

-Y associer : EXACYL® (MAX 4 jours)

-Traitement de l’anémie (Fer PO ; transfusion (rare) en fonction de la tolérance clinique)

- ttt anti-émétique (nausées +++ sous OP à forte dose)

- Traitement OP à poursuivre jusqu’à la consultation de gynécologie

Dans tous les cas, consultation de gynécologie pédiatrique au décours (consultation possible dans le service)

CONTRACEPTION D’URGENCE

NORLEVO® (progestatif de 2ème génération) : 1 cp dans les 72 heures

ELLAONE® (modulateur spécifique des récepteurs à la progestérone): 1 cp dans les 5 jours

Efficacité comparable

Crée dans le mois qui suit des désordres hormonaux

Test de grossesse en l’absence de survenue des règles au cycle suivant ou en cas de métrorragies.

Disponible sans ordonnance, remboursée si ordonnance

OUBLI DE PILULE

Prendre le comprimé oublié le plus rapidement possible.

Si vomissement dans les 2 heures suivant la prise de pilule, en reprendre une.

Si oubli ≥ 12 heures, terminer normalement la plaquette et protéger les rapports jusqu’au prochain cycle. (Préservatif)

S’il reste moins de 7 pilules dans la plaquette, la terminer puis commencer une nouvelle plaquette sans faire d’arrêt d’une semaine.

Si oubli dans la première semaine de la plaquette, zone à risque maximal de grossesse, prendre une contraception d’urgence type NORLEVO®, et continuer normalement la plaquette.

NORLEVO® : 1 cp, peut également être prise au cours de la plaquette de pilule si oubli ≥ 1 jour pour une pilule minidosée, ≥ à 2 jours pour une pilule normodosée ou un progestatif.

VULVO-VAGINITES (période pré pubère)

1. Vulvites ++

Définition : Inflammation de la vulve, rouge, prurigineuse, douloureuse.

+/- leucorrhée d’abondance et d’aspect variables

Absence d’écoulement vaginal

Fréquente chez les petites filles pré-pubères (max 3 à 6 ans)

Bénignes, récidivantes, alternant avec des périodes de rémission complète.

Facteurs favorisants : Port de vêtements serrés, matières synthétiques, surpoids, oxyurose, constipation, hygiène approximative

Il n’y a pas de mycose vulvaire chez la petite fille pré pubère

Traitement : Toilette biquotidienne à la main avec savon type Saforelle®, Hydralin Apaisa®, Cytéal®, en position de grenouille pour éliminer les dépôts situés entre les petites et les grandes lèvres.

Si persistance ou récidive => consultation de gynécologie pédiatrique

2. Vaginites (rares)

Définition : Inflammation du vagin

+/- vulvite

Leucorrhées constantes d’abondance et d’aspect variables

Pas de rémission spontanée

Ecoulement vaginal

Mêmes facteurs favorisants que la vulvite + recherche d’un corps étranger (adresser en gynécologie pédiatrique)

Prélèvement bactériologique (adresser en gynécologie pédiatrique)

Traitement : Toilette idem vulvites

Augmentin® quand flore polymorphe

Antibiothérapie en fonction du germe retrouvé (cf 3) Agents spécifiques)

VULVO-VAGINITES (adolescence)

1) Pas d'activité sexuelle

En dehors des leucorrhées physiologiques

• Mycose : Prurit intense, pertes blanches grumeleuses

• Ovules (Gyno pévaryl LP® 1 tous les 3 jours, pendant 6 jours) si utilisation habituelle de tampons périodiques, sinon crème d’application vulvaire (Pévaryl® crème 2 fois par jour pendant 15 jours) ; si mycose périnéale, traitement plus long : 3 semaines.
• Toilette locale 2 fois par jour

• Autre type de leucorrhées => prélèvement bactériologique

2) Activité sexuelle

Bilan IST: Prélèvements locaux, auto prélèvement vaginal ou PCR urines Chlamydiae, sérologies: HIV 1&2, Hépatites, Herpès, TPHA, VDRL

3) Agents spécifiques pathogènes des vulvo vaginites (moins de 10% des cas)

• Streptocoque /Staphylocoque : Erythème vulvaire intense à bords nets +/- lésions périnéo-fessières (en 8)

Amoxicilline po 3 semaines (antibiogramme)

• Trichomonas : Transmission sexuelle ou eau chaude, linge ou objet humide et tiède 

Leucorrhées verdâtres, bulleuses, fétides, vulvite

Métronidazole po 15-25 mg/kg/j (max 500 mg x 2/j) pendant 7 jours

• Chlamydiae Trachomatis : Transmission sexuelle 

Age < 8 ans : Erythromycine PO 50 mg/kg/jour pendant 7 à 10 jours

Age > 8 ans : Doxycycline PO 4 mg/kg/jour (max 100 mg x 2/j) pendant 7 j ou ttt minute Azithromycine PO 1g en une prise chez l’adolescente

• Gardnerella vaginalis : La fréquence de la colonisation vaginale augmente avec l’activité sexuelle, parfois commensaux

Vaginite

Métronidazole po 15-25 mg/kg/jour (max 500 mg x 2/j) pendant 7 jours

• Gonocoque Transmission sexuelle : Vulvite intense, leucorrhée purulentes abondantes, +/- Dysurie

Ceftriaxone 50 mg/kg IM ou IV (max 500 mg) ou ttt minute Azithromycine po 2 g en une prise chez l’adolescente

Chez l'adolescente, un traitement minute est possible pour les infections à Gardnerella vaginalis et Trichomonas vaginalis: Flagyl® 2 g po, à renouveller 15 jours plus tard, et à associer à un traitement local par Flagyl® ovule: 1/jour pendant 10 jours

Traitement du partenaire pour les IST et les mycoses récidivantes.

4) Corps étranger

Ablation et prélèvement bactériologique

Augmentin® (8 jours) et Flagyl® (10 jours ou traitement minute, cf)

Ovules anti mycosiques (2 en 6 jours)

Une consultation de gynécologie pédiatrique est assurée dans le service.

Voir aussi

• Admission d’un adolescent en urgence
• Agitation, contention
• Alcoolisation aiguë
• Conduite à tenir : devant un testicule douloureux
• HCG aux urgences
• Principes de la consultation de l'adolescent
• Produits sanguins
• Risque suicidaire chez l’adolescent
• Troubles des conduites alimentaires aux urgences
• Vomissements