GEA

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024 (maj oct 2024). Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

Données importantes de l’interrogatoire :

Type d’allaitement, introduction récente de nouvel aliment (dont changement de lait)

Courbe de croissance avec dernier poids connu

Cas dans l’entourage, voyage

Fièvre, caractère glairo-sanglant, vomissements, essai SRO à domicile

Examen clinique :

- Poids complètement déshabillé, % de perte de poids

- Evaluation de la déshydratation (sécheresse muqueuse, cernes, fontanelle déprimée, pli cutané)

- signes de choc compensé ou décompensé: FC, TA, Pouls, TRC, marbrures, extrémités

- signes de 3^ème secteur : ballonnement abdominal (attention piège chez le nourrisson, peut s’accompagner d’une perte de volémie efficace, avec poids conservé)

A la fin de l’examen clinique, classer la déshydratation en légère (pas de signe clinique), intermédiaire (signes de déshydratation sans critères de gravité) ou sévère (déshydratation avec signes de gravité)

Examens complémentaires : Aucun si pas de critère de gravité

• Si déshydratation sévère : Ionogramme sanguin, glycémie
• Si contexte infectieux (notamment fièvre traînante chez le nourrisson): BU, NFS, CRP, hémocultures
• Si suspicion de SHU (œdème, pâleur, purpura) : NFS + frottis (schizocytes), BU
• Indications PCR gastro-intestinale/ copro-viro selles : (en ville si enfant non hospitalisé)

• Diarrhée glairo-sanglante invasive
• Sepsis
• Diarrhée de retour de voyage en zone d’endémie
• Diarrhée dans l’entourage d’un patient avec shigellose
• Terrain fragile (âge < 1 mois, maladie chronique sévère, immunodéprimé)

• Déshydratation légère, sans signes de gravité : Réhydratation orale +++ SRO (fractionné 5 ml toutes les 5 minutes, à volonté)

Essayer à la seringue, en particulier si vomissements

Ne pas ajouter de sirop dans le SRO.

→ Si vomissements malgré SRO : réhydratation entérale par sonde gastrique (surtout chez le nourrisson) ou réhydratation IV (prélever un ionogramme sanguin)

Modalités de réhydratation entérale : SRO 10 ml/kg/h pendant 4h à réévaluer en fonction de la tolérance (baisser le débit de moitié si vomissement pendant la nutrition entérale).

Modalités réhydratation IV : polyionique G5 B26 + 2g/L de NaCl

Débit : 150 ml/kg/j chez < 6 mois - 120 ml/kg/j chez 6-12 mois - 100 ml/kg/j chez 1 à 3 ans– 2L/m²/j au-delà de 3 ans (max 125 ml/h). Calcul de la SC (m2) = (4P+7)/(P+90)

• Vomissements malgré réhydratation entérale ou IV : évoquer IIA (notamment chez nourrisson) ou autre diagnostic différentiel (appendicite aiguë, ...)

Après résultat de la natrémie (mmol/l) :

Na < 130 mmol/L B26 + ajout 4 g/L NaCl , contrôle iono à H6 (seule la correction rapide d’hyponatrémie chronique est dangereuse).

Surveillance +++ de la voie veineuse car risque de nécrose tissulaire si extravasation.

130 <Na< 150 mmol/L B26 + 2g/L de NaCl , pas de contrôle iono systématique

Na > 150 mmol/L B26 + ajout 4 g/L NaCl, contrôle iono à H6 (seule une diminution rapide est dangereuse, objectif baisse de Na <1 mmol/l/h).

Surveillance +++ de la voie veineuse car risque de nécrose tissulaire si extravasation.

Attention : si anurie, hyperkaliémie, insuffisance rénale : mettre G5 + NaCl et pas de B26 (ne pas apporter de potassium initialement)

Surveillance chez l’enfant hospitalisé :

• Clinique : poids/12h, diurèse, reprise alimentaire
• Bio : Natrémie à H6 si hypernatrémie initiale > 150 mmol/L ou < 130 mmol/L
• Pas de contrôle systématique du ionogramme sanguin en cas d’anomalie modérée

Indications antibiothérapie :

• Probabiliste :
  • Diarrhée invasive avec sepsis => ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 IVD/j, pendant 3 jours, adaptation secondaire aux résultats de la coproculture

- Indication de traitement après résultat de PCR/coproculture :

• Salmonella Typhi ou Paratyphi A, B, C, Shigelle, Clostridium difficile.
• Campylobacter, Salmonelles mineures, Yersinia enterocolitica si diarrhée prolongée ou présentation septique initiale, ou chez le nourrisson < 3 mois ou l’immuno-déprimé.

Germe	ATB recommandée	En cas d’allergie
Salmonella Typhi Salmonella Paratyphi A, B, C ATB systématique	Ceftriaxone IVD/IM 3 jours 50 mg/kg/j Ou Azithromycine PO 20 mg/kg x1/j (max 500 mg/j) 3 jours	Ciprofloxacine IV 20 mg/kg/j en 2 prises, 3 à 5 jours Ou PO 30 mg/kg/j 3-5 jours Max 1500 mg/j
Shigella => traiter les personnes symptomatiques de l’entourage +++	Azithromycine PO 3 jours	Ciprofloxacine PO 3 jours Ou Ceftriaxone IV/IM 3 jours
Campylobacter ATB non systématique	Azithromycine PO 3 jours	Ciprofloxacine PO 3 jours Ou Clarithromycine 15 mg/kg/j en 2 prises, 5 jours, max 1000 mg/j
Yersinia enterocolitica ATB non systématique	Cotrimoxazole PO 30 mg/kg/j en 2 prises ou Ceftriaxone IV/IM Durée 5 jours	Ciprofloxacine PO < 8A ou Doxycycline PO > 8A, 4 mg/kg/j en 2 prises 5 jours
Clostridium difficile (toxine +)	Metronidazole PO 30 mg/kg/j en 2 prises (max 1500 mg/j) 10 jours	Vancomycine PO 40 mg/kg/j en 4 prises 10 jours

• Antidiarrhéiques : en complément de la réhydratation, racécadotril (Tiorfan®)

sachets à 10 mg, 30 mg, cp 100 mg

3 prises par jour, à partir de 1 mois, sans dépasser 5-7 jours 

< 9kg : 1 sachet nourrisson 10 mg x 3/jour

9-13kg : 2 sachets nourrisson soit 20 mg x 3/jour

13-27kg : 1 sachet enfant 30 mg x 3/jour

27-50kg : 2 sachets enfant soit 60 mg x 3/jour

> 50 kg : 1 cp à 100 mg x 3/jour

• Antiémétiques : aucun habituellement. Le seul à discuter est l’odansétron (Zophren®) au cas par cas.
• Reprise de l’alimentation :

Elle doit être précoce avant la 4e heure en journée, avec lait habituel.

Ne jamais arrêter l’allaitement maternel, même si vomissement

Chez nourrisson si diarrhée sévère (déshydratation > 10% ayant nécessité une hospitalisation), trainante > 7 jours ou récidivante à la réintroduction du lait → Lait sans lactose (Olac®, Diargal®)

Continuer à donner le soluté de réhydratation en dehors des repas.

Références : ESPGHAN guidelines 2014 / Guide prescription GPIP2016

Voir aussi

• Complications diabète
• Diabète
• Douleurs abdominales aiguës
• Hypoglycémie, hors diabète
• Hématurie
• Insuffisance surrénale aiguë
• Purpura rhumatoïde
• Syndrome néphrotique
• Vomissements