Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024 (maj oct 2024). Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

Points clés

Les causes peuvent être : traumatique, infectieuse (dont rachidienne ou sacro-iliaque), neurologique, rhumatismale, tumorale, hématologique ou digestive. L’examen clinique doit être COMPLET ET SENIORISE en cas de doute, le siège de la boiterie pouvant être à tous les niveaux du MI mais aussi la sacro-iliaque ou le rachis.

1. Démarche diagnostique

Interrogatoire

Age de l’enfant
Date d’apparition : récente ou ancienne ?
Notion de traumatisme récent
Localisation de la douleur si présente (attention aux douleurs projetées !)
Contexte infectieux aigu et/ou récent (fièvre ?)

Observation et examen clinique

trace de traumatisme, plaie, attitude vicieuse spontanée. Amyotrophie (maladie neuromusculaire), pâleur, AEG (hémopathie)

Examen clinique (debout, assis et couché) + examen de la marche +++
Mobilisation de toutes les articulations: recherche d’une raideur (rachis, sacro-iliaque), d’une asymétrie de mobilité (hanche, genou, cheville)
Recherche d’un œdème, de signes inflammatoires, de points douloureux osseux notamment au niveau des métaphyses
Examen général : rechercher => défense abdominale (douleur projetée) hépato-splénomégalie, masse abdominale, testicules, adénopathie. Examen NEURO ++

Examens complémentaires

Radiographie standard centrée sur la zone douloureuse, F+P.
Si douleur imprécise ou enfant < 3 ans, faire systématiquement une radiographie du bassin (F + P des 2 hanches) et de l’ensemble du/des membre(s) inférieur(s)
PAS DE CLICHES COMPARATIFS
Echographie si atteinte articulaire
Biologie : NFS, CRP, (hémoculture si fièvre)
En cas d’atteinte persistante avec topographie certaine : IRM injectée centrée
En cas d’atteinte persistante avec topographie incertaine : scintigraphie osseuse (TRS)

2. Démarche étiologique

INFECTION OSTEO-ARTICULAIRE = URGENCE THERAPEUTIQUE ++

Germes en cause = Staph. aureus (méti-S dans > 90% des cas), Kingella kingae (<4 A), Strepto B, et E.Coli chez < 3 mois, Strepto A, pneumocoque, Salmonella chez drépanocytaire. Disparition Haemophilus grâce à la vaccination.

Arthrite bactérienne (le tableau n’est pas toujours brutal)

Infection primitive de l’articulation (bactériémie, septicémie) :

Clinique : raideur, impotence fctionnelle et douleur provoquée, attitude vicieuse.
Echographie : épanchement articulaire
Biologie : hyperleucocytose, CRP décalée
Traitement (transfert urgent en orthopédie pédiatrique) PONCTION à visée diagnostique + évacuation et lavage articulaire + immobilisation par plâtre (10 jours) + Antibiothérapie IV (cf encadré)

= Ostéomyélite aiguë =

Clinique : début brutal ou subaigu et syndrome infectieux avec : douleur métaphysaire (autour du genou notamment) + sd inflammatoire.

Tableau parfois trompeur (début progressif ou dans un contexte traumatique, apyrexie, douleur vague, mal localisée, biologie et radio N

Confirmation diagnostique : Scintigraphie osseuse ++ : hyperfixation localisée
Traitement : Hospitalisation, immobilisation antalgique et Antibiothérapie IV

Antibiothérapie probabiliste des infections ostéo-articulaires

Age < 3 mois	Céfotaxime® 200 mg/kg/j en 4 IVL+ Gentamycine® 5 mg/kg/j en 1 IVL pendant 48 h. Durée IV : avis spécialisé (7-15 jours), relais PO : 1 mois
Age > 3 mois	Céfazoline® 150 mg/kg/j en 4 IVL Durée 3-5 jours IV, relai PO 3-5 semaines si ostéomyélite ; 2-3 semaines jours si arthrite
Sepsis	ajout Gentamycine 5 mg/kg/j IVL pendant 48h
Relai PO	Augmentin® 80 mg/kg/j en 3 prises ou Keforal® 25-50 mg/kg/j en 2 prises, max 2g/jour (susp 250 mg/5ml ; cp 500 mg ; cp 1g)
choc toxinique ou susp° Staph LPV(+)	ajout Clindamycine 40 mg/kg/j en 4 IVL +/- Vancomycine® 60 mg/kg/j en 4 IVL
suspicion Staph méti-R	Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 IVL + Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 IVL
Enfant drépanocytaire	Cf protocole drépanocytose

Si évolution défavorable à 48-72h : vérifier l’antibiothérapie, poursuivre le ttt IV, rechercher une complication (clinique + imagerie).

ETIOLOGIES HORS CONTEXTE INFECTIEUX

Arthrite aiguë bénigne de hanche (synovite aiguë transitoire ou rhume de hanche)

Epanchement articulaire (par hypersécrétion de liquide articulaire d’origine virale)
Survenue chez l’enfant de 3 à 8 ans (prédominance en hiver et au printemps)

Clinique : Apparition récente d’une raideur de hanche, absence de contexte infectieux aigu, limitation modérée de l’abduction et de la rotation interne de la hanche.

Examens complémentaires

Radiologie normale - Echographie : épanchement de hanche, parfois absent au début

Biologie (NFS, CRP) normale

Traitement : antalgique (paracétamol/ibuprofène) et réduction de l’activité physique

Evolution : amélioration en 48h et guérison en < 7 jours +++

Evaluation clinique +/- radiologique par MT à 1 mois, pour éliminer une ostéochondrite.

= Ostéochondrite aiguë de hanche =

Age entre 4 et 8 ans

Clinique : Douleurs intermittentes (hanches, cuisses ou genoux) à la marche et/ou fatigabilité avec boiterie au moment des épisodes douloureux.

Tableau initial de rhume de hanche mais douleur ou gêne persistante au delà de 8 jours.

Radiographie (bassin F+P): noyau épiphysaire irrégulier, encoches, lacune sous-chondrale, image en coquille d’œuf avec un noyau dense, fragmenté, puis coxa plana

Echographie : Absence d’épanchement

Traitement : mise en traction puis décharge prolongée (En pratique adresser l’enfant en orthopédie pédiatrique sans urgence)

= =

= Epiphysiolyse =

Terrain : adolescent 10-15 ans, ayant en général un surpoids

Tableau clinique :

- Installation progressive de douleurs de la hanche et/ou du genou

- Boiterie intermittente puis continue

- Marche anormale (pied en rotation externe)

Examen physique : Membre atteint en rotation externe, flexion et légère adduction Rotation interne impossible et abduction limitée

Radiographie :

- Face : parfois considérée comme normale ; recherche de la ligne de Klein (ligne tangente au bord supérieur du col) qui ne coupe plus le noyau céphalique

- Profil : glissement de la tête en bas et en dedans.

Traitement : URGENCE diagnostique et thérapeutique : mise en décharge et avis spécialisé.

Références : Antibiothérapie des infections ostéo-articulaires. Lorrot M et GPIp, Arch Ped 2014.

Guide de prescription d’antibiotiques en pédiatrie, GPIP juin 2023

Voir aussi

Protocoles des urgences pédiatriques (cahier Ambroise Paré 2024) — sommaire
Organisation et responsabilité	Responsabilité médicale · Mémo posologies pédiatriques
Néonatologie	Normes chez le nouveau-né · PEC du nouveau-né à la naissance · Posologie antibiotiques nouveau-né · Hypocalcémie néonatale · Hypoglycémie néonatale · Ictère néonatal · Pathologies ombilicales
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