Tuberculose

Source : cahier de protocoles des urgences pédiatriques de l'hôpital Ambroise Paré, édition 2024. Fiche importée telle quelle : les références à l'organisation hospitalière (senior de garde, réanimation, services) sont celles de l'hôpital.

1. Définitions

ITL = infection tuberculeuse latente = infection sans signe clinique ni radiographique.

TB active ou TB maladie = infection avec signes radiographiques et/ou cliniques.

MultiR = R à au moins INH et RMP (Chine et Inde ++, Eur. Est, Asie Centrale, Afr. du Sud)

2. Les tests diagnostiques immunologiques (pour identifier une ITL):

• IDR (Tubertest®) : Inj° intra-dermique de 0,1ml en face ant. de l’avant-bras. Mesure de l’induration à 48-72h.

- Seuils de positivité de l’IDR en France :

	Contage étroit ou enfant à risque (ID, VIH)	Contage faible ET enfant non à risque
Enfant vacciné par le BCG	≥ 10 mm	≥ 15 mm et/ou phlyctène
Enfant non vacciné	≥ 5 mm	≥ 10 mm

• Virage BK = augmentation de la taille de l’IDR de plus de 10 mm à 3 mois d’intervalle.

• Quantiféron : test sanguin IGRA, détecte le seuil de l’IFN γ produit par les lymphocytes.
• Attention : aucun de ces tests ne différencie ITL et TB active

CAT en cas de contage tuberculeux chez l’enfant

En cas de contact étroit, un ttt prophylactique doit être débuté sans attendre les résultats des tests immunologiques si : âge< 2 ans ou immunodépression ou pathologie chronique.

Ttt d’une ITL si : IDR / Quantiféron positif et contage BK ou IDR/Quantiféron (+) seul chez VIH /ID / migrant récent d’un pays à forte endémie.

3. Médicaments anti-tuberculeux

A donner le matin à jeûn en une seule prise

Médicament	Présentation	Posologie	Effets II
INH, Isoniazide, RIMIFON	cp. 50, 150 mg  susp. 10 mg/ml en ATU	10 mg/kg/j Max 300 mg/jour	Vomissements, hépatite, hypersensibilité
RIF Rifampicine, RIFADINE	Rifadine®: gel 300 mg ou susp.2% 100 mg/5 ml	15 mg/kg/j Max 600 mg/jour	Thrombopénie, hépatite Urines / larmes oranges
PYR Pyrazinamide, PIRILENE	Cp. 500 mg	25-30 mg/kg/j Max 2 g/jour	Hépatite +++, vomts, hyper Uricémie asympto
EMB, Ethambutol, MYAMBUTOL DEXAMBUTOL®	Myambutol® cp 400 mg Dexambutol® cp 500mg	15-20 mg/kg/j Max 2,5 g/jour	Névrite optique Hypersensibilité
RIFATER®	1 cp = RIF 120 mg + INH 50 mg + PZA 300 mg	30 à 39 kg : 3 cp /j 40 à 49 kg : 4 cp /j 50 à 65 kg : 5 cp /j ≥65 kg : 6 cp /j	cf
RIFINAH®	1 cp = RIF 300 mg + INH 150 mg	>50 kg : 2 cp/j	cf

4. Indications

	Phase active (2 mois)	Phase prolongée
TB active chez enfant non VIH, faible risque de résistance à INH	RIF + INH + PYR	RIF + INH 4 mois
TB active chez enfant VIH et/ou fort risque de résistance à INH	RIF + INH + PYR + EMB	RIF + INH 4 mois
TB méningée ou ostéo-articulaire	RIF + INH + PYR + EMB	RIF + INH 7-9 mois
Résistance à l’INH	RIF + PYR + EMB Discuter FQ	RIF + PYR + EMB 4-7 ms Discuter FQ Ou RIF + EMB 10 mois
Résistance à la RIF	INH + PYR + EMB Discuter FQ	INH + EMB 16 mois Discuter FQ
Multirésistance	Avis spécialisé CNR Mycobactérie P. Salpêtrière
Tuberculose latente (ITL)	RIF + INH 3 mois ou INH seul 6-9 mois (VIH / ID)
ITL avec risque INH résistance à INH	RIF seule 4-6 mois

5. CAT en cas de suspicion de tuberculose maladie

- Hospitalisation devant toute suspicion de BK maladie (faisceau d’arguments)

- Isolement AIR avec obligation du port d’un masque type FFP2 pour soignants ou visiteurs

- Réalisation d’une TDM thoracique avec injection +/- endoscopie bronchique

- BK tubages 3 j, le matin à jeûn

6. Surveillance sous traitement : éducation ttt

• Pas de surveillance biologique si ITL traité par INH seul ou RIF + INH, sauf si signes d’intolérance : douleurs abdominales, vomissements, ictère → ASAT-ALAT.

• Si atteinte cutanéo-muqueuse générale : arrêter tout le ttt car risque de toxidermie

• Surveillance biologique si TB active : ASAT, ALAT, NFS plaquettes, fonction rénale en pré-thérapeutique, à J8-J15+++, M1, M2. Uricémie (si PYR)

• Si ASAT < 3N : contrôle / 7j jusqu’à normalisation et vérifier posologies des ttt.
• Si ASAT entre 3 et 6 N : Arrêt PYR et prolonger de 3 mois la bithérapie
• Si ASAT > 6N ou symptomatique : Arrêt du ttt 48h au moins et reprendre 1 par 1 les anti-tuberculeux (INH puis RFP puis PYR) en contrôlant le bilan.
• Si l’arrêt du ttt a été de plus de 2 mois, refaire un ttt complet.

• Bilan ophtalmo au cours de M1 et M2 si EMB.
• Contrôle clinique : tous les mois si TB active + Rx Thorax à M1, M2, M6

• Contrôle clinique à distance: à 12-18 mois en cas d’ITL et TB active

7. Enquête au niveau de l’entourage et démarches administratives :

• Signalement rapide (<7j) au CLAT de chaque département
• Déclaration Obligatoire (ITL et TB maladie) à l’ARS

• Prise en charge à 100% (seulement TB maladie)
• Dépistage de l’entourage centralisé par le CLAT (Centre de Lutte Anti Tuberculeuse)
• Eviction scolaire si TB maladie jusqu’à négativation de l’examen direct ou à J15 de ttt

Sources :

Recommandations de la SPLF sur la prise en charge de la tuberculose en France – Conférence d’experts, texte court – 2004.

Tuberculosis in childhood: a systematic review of national and international guidelines 2014 (Berti et al, Infectious Disease journal 14- suppl 1)

Tuberculose de l’adulte et de l’enfant, Collège des enseignants de pneumologie 2017

Les référentiels des collèges, Pédiatrie 2016-2017

Voir aussi

• Adénopathie cervicale aiguë
• Coqueluche
• Fièvre du nouveau-né et de l'enfant
• Gale
• Infection urinaire
• Infections ORL
• Méningite bactérienne
• Paludisme
• Pneumonie aiguë
• Purpura fébrile
• Signalement d'un enfant en danger
• Syndrome de Kawasaki